Lucille Gauthier est morte le 12 avril 2020 à l’âge de 87 ans au CHSLD des Moulins de Terrebonne.
Il s’agit du décès ciblé pour examiner la situation de ce CHSLD privé lors de la première vague de COVID-19, au printemps dernier. Cet établissement a été touché par une éclosion qui a duré 76 jours.
Mme Gauthier est passée de 102 à 89 livres en moins de 10 jours.
«Une perte de poids grave», a commenté mardi la nutritionniste qui s’occupait entre autres des résidants de ce CHSLD.
Nadia El-Khadji a témoigné que lorsqu’une éclosion a éclaté au CHSLD des Moulins en avril 2020, il fallait aller porter les plateaux aux chambres des résidants pour éviter la contamination.
Mais il n’y avait pas assez de personnel, dit-elle. Et elle n’était plus en mesure de faire le suivi en nutrition puisque ce travail la monopolisait.
Le 12 mars 2020, Mme Gauthier était revenue au CHSLD affaiblie d’un séjour à l’hôpital. Son état s’y était dégradé, dit la nutritionniste, mais «j’étais un peu optimiste» qu’elle allait reprendre le dessus, car elle avait été évaluée à son retour et était capable de manger, parlait et faisait même des blagues.
L’infirmière auxiliaire Mélanie Bigras a noté qu’il n’y avait pas assez de personnel sur place pour garder les résidants bien hydratés. «Elle refusait de manger», a-t-elle dit au sujet de Mme Gauthier : il fallait beaucoup négocier avec elle pour qu’elle mange et boive.
La coroner Géhane Kamel a rapporté que les enquêteurs ont dit que Mme Gauthier a été retrouvée en état de dénutrition.
La coroner a interdit aux médias de rapporter la déclaration faite par les filles de Mme Gauthier à l’enquêteur de police.
Du personnel épuisé
Les employés du CHSLD des Moulins étaient déjà épuisés avant la pandémie, et il manquait de personnel depuis des années, ont déclaré des infirmières-auxiliaires qui y travaillaient.
«C’était catastrophique», a même dit Geneviève Coutu. Elle juge que le manque de personnel était le plus gros écueil durant la pandémie.
Mirta Pierre, d’une voix douce, a expliqué à la coroner que même avant la crise sanitaire, tout le monde travaillait beaucoup, et que vu le manque de personnel, le CHSLD devait avoir recours à des employés d’agences de placement.
Mélanie Bigras a tenu des propos similaires : il manquait surtout des préposées aux bénéficiaires, expliquant que lors de la première vague, ses tâches ont parfois changé pour compenser pour les préposées manquantes.
Et puis, les employés d’agence venus en renfort ne connaissaient pas aussi bien les lieux et les résidants que les employés réguliers, a ajouté Mme Pierre. Cela n’était donc pas équivalent à des employées régulières.
Avec ces propos, elles ont fait écho aux responsables du CISSS de Lanaudière, qui ont témoigné lundi à l’effet qu’il manquait de personnel quand la COVID-19 a frappé et que des employés se déplaçaient d’une résidence pour aînés à une autre, malgré le risque de contamination.
Par contre, une autre employée, Amélie Gagnon, qui y travaillait comme thérapeute en réadaptation physique, affirme n’avoir jamais senti de perte de contrôle dans ce CHSLD en mars. «En général, ça s’est bien passé.»
Lors des deux premières semaines de la première vague de COVID-19, celles au cours desquelles elle a travaillé, en mars 2020, Mme Pierre estime toutefois que les soins de base étaient donnés aux aînés habitant au CHSLD des Moulins. Mme Gagnon est du même avis, pour toute la période de la première vague. Fin mars, la thérapeute a été réaffectée pour aller aider les préposées aux bénéficiaires.
Mme Pierre indique ne pas avoir reçu de formation pour le port adéquat des équipements de protection individuelle (ÉPI). Mais Mme Bigras en a reçu une sur son lieu de travail et Mme Coutu a regardé des capsules vidéo à ce sujet. Il n’y a pas manqué de masques ni de visières, et les employés les portaient, ont dit les infirmières auxiliaires.
Après le CHSLD des Moulins, Me Kamel doit enquêter sur une série d’autres résidences, soit la résidence privée pour aînés Manoir Liverpool de Lévis, le CHSLD René-Lévesque de Longueuil, le CSHLD Laflèche de Shawinigan, le CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, le CHSLD Yvon-Brunet de Montréal et finalement le CHSLD Herron.
Approximativement la moitié décès causés par la COVID-19 au Québec se sont produits dans des résidences pour personnes âgées, a rappelé lundi Me Kamel.
L’exercice est donc nécessaire, «afin de mieux comprendre les facteurs ayant contribué, dans les divers types de milieux hébergeant des personnes âgées ou vulnérables, à faire de celle-ci les principales victimes collatérales de la COVID», a déclaré la coroner en ouvrant les audiences.
Seuls les décès survenus entre le 12 mars et le 1er mai 2020 sont visés par l’enquête.
Les audiences publiques se poursuivent mercredi.
