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Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois – Anals of Internal Medecine

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Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danoi

TRADUCTION ; GOOGLE TRADUCTION

Un essai contrôlé randomisé
Informations sur l’auteur, l’article et la divulgation

 

Arrière plan:

Les preuves observationnelles suggèrent que le port du masque atténue la transmission du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2). Il n’est pas certain que cette association observée résulte de la protection des porteurs non infectés (effet protecteur), de la réduction de la transmission par les porteurs de masques infectés (contrôle à la source), ou des deux.

 
Objectif:

Évaluer si le fait de recommander l’utilisation d’un masque chirurgical à l’extérieur de la maison réduit le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs dans un contexte où les masques étaient rares et ne faisaient pas partie des mesures de santé publique recommandées.

Concevoir:

Essai contrôlé randomisé (DANMASK-19 [Danish Study to Assess Face Masks for the Protection Against COVID-19 Infection]). (ClinicalTrials.gov : NCT04337541)

Paramètre:

Danemark, avril et mai 2020.

Intervenants :

Adultes passant plus de 3 heures par jour à l’extérieur de la maison sans utiliser de masque professionnel.

 
Intervention:

Encouragement à suivre les mesures de distanciation sociale pour la maladie à coronavirus 2019, plus soit aucune recommandation de masque, soit une recommandation de porter un masque à l’extérieur de la maison parmi d’autres personnes, ainsi qu’un approvisionnement de 50 masques chirurgicaux et des instructions pour une utilisation appropriée.

 
Des mesures:

Le résultat principal était l’infection par le SRAS-CoV-2 chez le porteur du masque à 1 mois par test d’anticorps, réaction en chaîne par polymérase (PCR) ou diagnostic hospitalier. Le résultat secondaire était la positivité de la PCR pour d’autres virus respiratoires.

 
Résultats:

Un total de 3030 participants ont été assignés au hasard à la recommandation de porter des masques, et 2994 ont été assignés au contrôle ; 4862 ont terminé l’étude. Une infection par le SRAS-CoV-2 s’est produite chez 42 participants portant des masques recommandés (1,8 %) et 53 participants témoins (2,1 %). La différence entre les groupes était de −0,3 point de pourcentage (IC à 95 %, −1,2 à 0,4 point de pourcentage ; P  = 0,38) (odds ratio, 0,82 [IC, 0,54 à 1,23] ; P  = 0,33). L’imputation multiple tenant compte des perdus de vue a donné des résultats similaires. Bien que la différence observée n’ait pas été statistiquement significative, les IC à 95 % sont compatibles avec une réduction de 46 % à une augmentation de 23 % de l’infection.

 
Limitation:

Résultats non concluants, données manquantes, observance variable, résultats rapportés par les patients sur les tests à domicile, pas de mise en aveugle et aucune évaluation de la capacité des masques à réduire la transmission de la maladie des porteurs de masque à d’autres.

 
Conclusion:

La recommandation de porter des masques chirurgicaux pour compléter d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de plus de 50 % dans une communauté avec des taux d’infection modestes, un certain degré de distanciation sociale et une utilisation générale peu courante du masque. Les données étaient compatibles avec des degrés moindres d’autoprotection.

 
Source de financement principale :

Les fondations Salling.

Le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), la cause de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), a infecté plus de 54 millions de personnes ( 1 , 2 ). Les mesures visant à empêcher la transmission dans les établissements de soins de santé et communautaires sont essentielles ( 3 ). Le virus se transmet de personne à personne, principalement par la bouche, le nez ou les yeux via des gouttelettes respiratoires, des aérosols ou des fomites ( 4 , 5 ). Il peut survivre sur des surfaces jusqu’à 72 heures ( 6 ), et toucher une surface contaminée suivie d’un contact avec le visage est une autre voie de transmission possible ( 7 ).). Les masques faciaux sont un moyen plausible de réduire la transmission des virus respiratoires en minimisant le risque que les gouttelettes respiratoires atteignent la muqueuse nasale ou buccale des porteurs. On suppose également que les masques faciaux réduisent les contacts avec le visage ( 8 , 9 ), mais des contacts fréquents avec le visage et le masque ont été signalés parmi le personnel de santé ( 10 ). Les preuves observationnelles appuient l’efficacité des masques faciaux dans les établissements de soins de santé ( 11 , 12 ) et comme contrôle à la source chez les patients infectés par le SRAS-CoV-2 ou d’autres coronavirus ( 13 ).

Un nombre croissant de localités recommandent des masques dans les milieux communautaires sur la base de ces preuves d’observation, mais les recommandations varient et il existe une controverse ( 14 ). L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ( 15 ) recommandent fortement aux personnes présentant des symptômes ou une infection connue de porter des masques pour empêcher la transmission du SRAS-CoV-2 à d’autres (contrôle à la source) ( 16 ). Cependant, l’OMS reconnaît que nous manquons de preuves que le port d’un masque protège les personnes en bonne santé contre le SRAS-CoV-2 (prévention) ( 17). Une revue systématique des études observationnelles a rapporté que l’utilisation du masque réduisait le risque de SRAS, de syndrome respiratoire du Moyen-Orient et de COVID-19 de 66 % dans l’ensemble, de 70 % chez les travailleurs de la santé et de 44 % dans la communauté ( 12 ). Cependant, les masques chirurgicaux et en tissu ont été regroupés dans des études préventives, et aucune des 3 n’incluait d’études non liées aux soins de santé directement liées à la COVID-19. Une autre revue systématique ( 18 ) et les recommandations de l’American College of Physicians ( 19 ) ont conclu que les preuves sur l’efficacité des masques pour la prévention des infections respiratoires sont plus solides dans les soins de santé que dans les milieux communautaires.

Les preuves observationnelles suggèrent que le port du masque atténue la transmission du SRAS-CoV-2, mais il est incertain que cette association observée se produise parce que les masques protègent les porteurs non infectés (effet protecteur) ou parce que la transmission est réduite par les porteurs de masque infectés (contrôle de la source). Nous rapportons ici un essai contrôlé randomisé ( 20 ) qui a évalué si une recommandation de porter un masque chirurgical à l’extérieur de la maison, entre autres, réduisait le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs dans un contexte où des mesures de santé publique étaient en vigueur mais où la communauté le port du masque était rare et déconseillé.

 
Méthodes
 
Conception et supervision des essais

DANMASK-19 (Danish Study to Assess Face Masks for the Protection Against COVID-19 Infection) était un essai contrôlé randomisé, sans insu, initié par un chercheur, à l’échelle nationale (ClinicalTrials.gov : NCT04337541). Le protocole d’essai a été enregistré auprès de l’Agence danoise de protection des données (P-2020-311) (partie 10 du supplément ) et publié ( 21 ). Les chercheurs ont présenté le protocole au comité d’éthique scientifique régional indépendant de la région de la capitale du Danemark, qui ne nécessitait pas d’approbation éthique (H-20023709) conformément à la législation danoise (parties 11 et 12 du supplément ). Le procès s’est déroulé conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

 
Participants et période d’étude

Au cours de la période d’étude (du 3 avril au 2 juin 2020), les autorités danoises n’ont pas recommandé l’utilisation de masques dans la communauté et l’utilisation de masques était rare (<5%) en dehors des hôpitaux ( 22 ). Les mesures de santé publique recommandées comprenaient la mise en quarantaine des personnes infectées par le SRAS-CoV-2, la distanciation sociale (y compris dans les magasins et les transports publics, qui sont restés ouverts), la limitation du nombre de personnes vues, l’hygiène et le nettoyage fréquents des mains et la limitation des visiteurs dans les hôpitaux et les soins infirmiers. maisons ( 23 , 24 ). Les cafés et restaurants ont été fermés pendant l’étude jusqu’au 18 mai 2020.

Les personnes éligibles étaient des adultes vivant dans la communauté âgés de 18 ans ou plus sans symptômes ou diagnostic actuels ou antérieurs de COVID-19 qui ont déclaré être à l’extérieur de la maison entre autres pendant au moins 3 heures par jour et qui ne portaient pas de masque pendant leur travail quotidien. Le recrutement impliquait des annonces dans les médias et des contacts avec des entreprises privées et des organisations publiques. Les citoyens intéressés avaient accès à Internet à des informations détaillées sur l’étude et au personnel de recherche pour les questions (Partie 3 du Supplément ). Au départ, les participants ont rempli une enquête démographique et ont donné leur consentement pour que les chercheurs accèdent aux données de leur registre national (Parties 4 et 5 du Supplément). Le recrutement a eu lieu du 3 au 24 avril 2020. La moitié des participants ont été répartis au hasard dans un groupe le 12 avril et l’autre moitié le 24 avril.

 
Intervention

Les participants ont été inscrits et les données enregistrées à l’aide du logiciel Research Electronic Data Capture (REDCap) ( 25 ). Les participants éligibles ont été assignés au hasard 1: 1 au masque ou au groupe témoin à l’aide d’un algorithme informatique et ont été stratifiés par les 5 régions du Danemark ( tableau supplémentaire 1 ). Les participants ont été informés de l’attribution par e-mail et les dossiers d’étude ont été envoyés par courrier (Partie 7 du Supplément). Les participants au groupe de masques ont reçu pour instruction de porter un masque lorsqu’ils sont à l’extérieur de la maison au cours du mois suivant. Ils ont reçu 50 masques chirurgicaux jetables à trois couches avec boucles d’oreille (TYPE II EN 14683 [Abena] ; taux de filtration, 98 % ; fabriqué en Chine). Les participants des deux groupes ont reçu du matériel et des instructions pour le test d’anticorps à la réception et à 1 mois. Ils ont également reçu du matériel et des instructions pour prélever un échantillon d’écouvillonnage oropharyngé/nasal pour un test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) à 1 mois et chaque fois que des symptômes compatibles avec le COVID-19 se sont manifestés au cours du suivi. S’ils présentaient des symptômes, les participants étaient fortement encouragés à consulter un médecin. Ils ont enregistré les symptômes et les résultats du test d’anticorps dans le système en ligne REDCap. Les participants ont renvoyé le matériel de test par courrier express prépayé.

Des instructions écrites et des vidéos pédagogiques ont guidé les tests d’anticorps, l’écouvillonnage oropharyngé/nasal et l’utilisation appropriée des masques (partie 8 du supplément ), et une ligne d’assistance était à la disposition des participants. Conformément aux recommandations de l’OMS pour les établissements de soins de santé à ce moment-là, les participants ont été invités à changer de masque s’ils étaient à l’extérieur de la maison pendant plus de 8 heures. Au départ et dans les e-mails de suivi hebdomadaires, les participants des deux groupes ont été encouragés à suivre les recommandations COVID-19 actuelles des autorités danoises.

 
Test d’anticorps et PCR virale

Les participants ont testé les anticorps IgM et IgG contre le SRAS-CoV-2 dans le sang total à l’aide d’un test au point de service (test de débit latéral [Zhuhai Livzon Diagnostics]) conformément aux recommandations du fabricant et comme décrit précédemment ( 26). Après avoir ponctionné le bout du doigt avec une lancette, ils ont prélevé du sang dans un tube capillaire et ont placé 1 goutte de sang suivie de 2 gouttes de solution saline dans la chambre de test dans chacune des 2 plaques de test (IgM et IgG). Les participants ont rapporté les résultats IgM et IgG séparément comme « 1 ligne présente » (négatif), « 2 lignes présentes » (positif) ou « Je ne suis pas sûr ou je n’ai pas pu effectuer le test » (traité comme un résultat négatif). Les participants ont été classés comme séropositifs s’ils avaient développé des IgM, des IgG ou les deux. Le fabricant a indiqué que la sensibilité était de 90,2 % et la spécificité de 99,2 %. Une validation interne précédemment rapportée utilisant 651 échantillons de donneurs de sang avant novembre 2019 et 155 patients infectés par le SRAS-CoV-2 confirmé par PCR a estimé une sensibilité de 82,5 % (IC à 95 %, 75,3 % à 88,4 %) et une spécificité de 99,5 % ( IC, 98,7 % à 99,9 %) (26 ). Nous ( 27 ) et d’autres ( 28 ) avons signalé que l’échantillonnage par écouvillonnage oropharyngé/nasal pour le SRAS-CoV-2 par les participants, par opposition aux travailleurs de la santé, est cliniquement utile. Les descriptions de l’extraction d’ARN, de l’amorce et de la sonde utilisées, de la transcription inverse, de la préamplification et de la PCR quantitative microfluidique sont détaillées dans la partie 6 du supplément .

 
Collecte de données

Les participants ont reçu 4 enquêtes de suivi (parties 4 et 5 du supplément ) par e-mail pour collecter des informations sur les résultats des tests d’anticorps, le respect des recommandations sur le temps passé à l’extérieur du domicile, entre autres, le développement de symptômes, le diagnostic COVID-19 basé sur Tests PCR effectués dans les hôpitaux publics et expositions connues au COVID-19.

 
Résultats

Le résultat principal était l’infection par le SRAS-CoV-2, définie comme un résultat positif sur un test d’écouvillonnage oropharyngé/nasal pour le SRAS-CoV-2, le développement d’un résultat positif au test d’anticorps SRAS-CoV-2 (IgM ou IgG) au cours de l’étude période, ou un diagnostic hospitalier d’infection par le SRAS-CoV-2 ou le COVID-19. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient des preuves PCR d’infection par d’autres virus respiratoires ( tableau supplémentaire 2 ).

 
Calculs de taille d’échantillon

La taille de l’échantillon a été déterminée pour fournir une puissance suffisante pour l’évaluation du résultat principal composite combiné dans l’analyse en intention de traiter. Les autorités ont estimé une incidence d’infection par le SRAS-CoV-2 d’au moins 2 % au cours de la période d’étude. En supposant que le port d’un masque facial réduit de moitié le risque d’infection, nous avons estimé qu’un échantillon de 4636 participants fournirait à l’essai une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 % (niveau α bilatéral). Anticipant 20 % de perdus de vue dans cette étude communautaire, nous avions pour objectif d’affecter au moins 6 000 participants.

 
Analyses statistiques

Les participants avec un résultat positif à un test d’anticorps au départ ont été exclus des analyses. Nous avons calculé les IC des proportions en supposant une distribution binomiale (Clopper-Pearson).

Le résultat composite principal (intention de traiter) a été comparé entre les groupes à l’aide du test χ 2 . Les rapports de cotes et les limites de confiance ont été calculés à l’aide d’une régression logistique. Nous avons effectué une analyse par protocole qui n’incluait que les participants déclarant une utilisation complète ou prédominante de masques faciaux, conformément aux instructions. Une analyse de sensibilité prudente a supposé que les participants avec un résultat positif à un test d’anticorps à la fin de l’étude qui n’avaient pas fourni de résultats de test d’anticorps à l’entrée dans l’étude avaient eu un résultat positif à l’entrée. Pour examiner plus en détail l’incertitude des perdus de vue, nous avons effectué (post hoc) 200 imputations à l’aide du package R smcfcs, version 1.4.1 ( 29), pour imputer les valeurs manquantes du résultat. Nous avons inclus le sexe, l’âge, le type de travail, le temps passé hors du domicile et le résultat dans ce calcul.

Des sous-groupes prédéfinis ont été comparés par analyse de régression logistique. Dans une analyse post hoc, nous avons exploré s’il existait un sous-groupe défini par une constellation de caractéristiques des participants pour lequel une recommandation de porter un masque semblait efficace. Nous avons inclus le sexe, l’âge, le type de travail, le temps passé hors du domicile et le résultat dans ce calcul.

Les valeurs P bilatérales inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives. Les analyses ont été effectuées à l’aide de R, version 3.6.1 (R Foundation).

 
Rôle de la source de financement

Une subvention sans restriction des Fondations Salling a soutenu l’étude, et la Fondation BESTSELLER a fait don des tests Livzon. Les bailleurs de fonds n’ont pas influencé la conception, la conduite ou les rapports de l’étude.

 
Résultats
 
Intervenants

Au total, 17 258 citoyens danois ont répondu au recrutement et 6 024 ont répondu à l’enquête de base et rempli les critères d’éligibilité. Les premiers participants (groupe 1 ; n  = 2995) ont été répartis au hasard le 12 avril 2020 et ont été suivis du 14 au 16 avril jusqu’au 15 mai 2020. Les participants restants (groupe 2 ; n  = 3029) ont été répartis au hasard le 24 avril 2020 et ont été suivi du 2 au 4 mai jusqu’au 2 juin 2020. Un total de 3030 participants ont été assignés au hasard à la recommandation de porter des masques faciaux, et 2994 ont été assignés à ne pas porter de masques faciaux ( Figure ); 4862 participants (80,7%) ont terminé l’étude. Tableau 1montre des caractéristiques de base, qui étaient bien équilibrées entre les groupes. Les participants ont déclaré avoir passé en moyenne 4,5 heures par jour à l’extérieur de la maison.

 
Chiffre. Étudier le diagramme de flux.

Les critères d’inclusion et d’exclusion sont décrits dans la section Méthodes, et les critères d’achèvement de l’étude sont donnés dans le Supplément . SARS-CoV-2 = coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2.

 

Tableau 1. Caractéristiques des participants ayant terminé l’étude

Tableau 1.
 
 
Adhérence

Sur la base de la plus faible adhérence signalée dans le groupe du masque pendant le suivi, 46 % des participants portaient le masque comme recommandé, 47 % principalement comme recommandé et 7 % non comme recommandé.

 
Résultat primaire

Le résultat principal s’est produit chez 42 participants (1,8 %) dans le groupe masque et 53 (2,1 %) dans le groupe témoin. Dans une analyse en intention de traiter, la différence entre les groupes était de -0,3 point de pourcentage (IC, -1,2 à 0,4 point de pourcentage ; P  = 0,38) (odds ratio [OR], 0,82 [IC, 0,54 à 1,23] ; P  = 0,33) en faveur du groupe masque ( Supplément Figure 1 ). Lorsque cette analyse a été répétée avec imputation multiple pour les données manquantes en raison de la perte de suivi, elle a donné des résultats similaires (OR, 0,81 [IC, 0,53 à 1,23] ; P  = 0,32). Le tableau 2 fournit des données sur les composants du critère d’évaluation principal, qui étaient similaires entre les groupes.

 

Tableau 2. Répartition des composantes du résultat primaire composite

Tableau 2.
 

Dans une analyse par protocole qui excluait les participants du groupe masque qui ont signalé une non-adhésion (7 %), l’infection par le SRAS-CoV-2 s’est produite chez 40 participants (1,8 %) dans le groupe masque et 53 (2,1 %) dans le groupe témoin (entre -différence de groupe, −0,4 point de pourcentage [IC, −1,2 à 0,5 point de pourcentage] ; P  = 0,40) (OR, 0,84 [IC, 0,55 à 1,26] ; P  = 0,40). La figure 2 du supplément fournit les résultats des analyses de sous-groupes prédéfinies du point final composite principal. Aucune interaction statistiquement significative n’a été identifiée.

Dans l’analyse de sensibilité pré-planifiée, ceux qui avaient un résultat positif à un test d’anticorps à 1 mois mais qui n’avaient pas fourni de résultats d’anticorps au départ étaient considérés comme ayant eu des résultats positifs au départ ( n  = 18) – c’est-à-dire qu’ils étaient exclus de la une analyse. Dans cette analyse, le résultat principal s’est produit chez 33 participants (1,4 %) dans le groupe portant un masque facial et 44 (1,8 %) dans le groupe témoin (différence entre les groupes, -0,4 point de pourcentage [IC, -1,1 à 0,4 point de pourcentage] ; P  = 0,22) (OR, 0,77 [IC, 0,49 à 1,22] ; P  = 0,26).

Trois analyses post hoc (non planifiées) ont été effectuées. Dans le premier, qui ne comprenait que les participants déclarant porter des masques faciaux « exactement comme indiqué », l’infection (le résultat principal) s’est produite chez 22 participants (2,0%) dans le groupe portant un masque facial et 53 (2,1%) dans le groupe témoin (entre- différence entre les groupes, −0,2 point de pourcentage [IC, −1,3 à 0,9 point de pourcentage] ; P  = 0,82) (OR, 0,93 [IC, 0,56 à 1,54] ; P  = 0,78). La deuxième analyse post hoc a exclu les participants qui n’avaient pas fourni de résultats de test d’anticorps au départ ; une infection est survenue chez 33 participants (1,7 %) dans le groupe portant un masque facial et 44 (2,1 %) dans le groupe témoin (différence entre les groupes, -0,4 point de pourcentage [IC, -1,4 à 0,4 point de pourcentage] ; P  = 0,33) ( OR, 0,80 [IC, 0,51 à 1,27] ; P = 0,35). Dans la troisième analyse post hoc, qui a enquêté sur les constellations de caractéristiques des patients, nous n’avons pas trouvé de sous-groupe où les masques faciaux étaient efficaces à des niveaux conventionnels de signification statistique (données non présentées).

Au total, 52 participants du groupe masque et 39 participants témoins ont signalé le COVID-19 dans leur foyer. Parmi ceux-ci, 2 participants du groupe portant un masque facial et 1 du groupe témoin ont développé une infection par le SRAS-CoV-2, ce qui suggère que la source des infections les plus observées était à l’extérieur du domicile. Les symptômes signalés ne différaient pas entre les groupes au cours de la période d’étude ( tableau supplémentaire 3 ).

 
Résultats secondaires

Dans le groupe masque, 9 participants (0,5%) étaient positifs pour 1 ou plusieurs des 11 virus respiratoires autres que le SRAS-CoV-2, contre 11 participants (0,6%) dans le groupe témoin (différence entre les groupes, -0,1 point de pourcentage [IC, -0,6 à 0,4 point de pourcentage] ; P  = 0,87) (OR, 0,84 [IC, 0,35 à 2,04] ; P  = 0,71). La positivité pour tout virus, y compris le SRAS-CoV-2, s’est produite chez 9 participants masqués (0,5 %) contre 16 participants témoins (0,8 %) (différence entre les groupes, -0,3 point de pourcentage [IC, -0,9 à 0,2 point de pourcentage] ; P  = 0,26) (OR, 0,58 [IC, 0,25 à 1,31] ; P  = 0,19).

 
Discussion

Dans cet essai contrôlé randomisé communautaire mené dans un cadre où le port du masque était rare et ne figurait pas parmi les autres mesures de santé publique recommandées liées à la COVID-19, une recommandation de porter un masque chirurgical à l’extérieur de la maison, entre autres, n’a pas réduit, aux niveaux conventionnels de signification statistique, l’infection incidente par le SRAS-CoV-2 par rapport à l’absence de recommandation de masque. Nous avons conçu l’étude pour détecter une réduction du taux d’infection de 2 % à 1 %. Bien qu’aucune différence statistiquement significative dans l’incidence du SRAS-CoV-2 n’ait été observée, les IC à 95 % sont compatibles avec une réduction possible de 46 % à une augmentation de 23 % de l’infection chez les porteurs de masque. Ces résultats offrent des preuves sur le degré de protection que les porteurs de masque peuvent anticiper dans un environnement où d’autres ne portent pas de masque et où d’autres mesures de santé publique, y compris la distanciation sociale, sont en vigueur. Les résultats, cependant, ne doivent pas être utilisés pour conclure qu’une recommandation pour tout le monde de porter des masques dans la communauté ne serait pas efficace pour réduire les infections par le SRAS-CoV-2, car l’essai n’a pas testé le rôle des masques dans le contrôle à la source du SRAS. -Infection CoV-2. Au cours de la période d’étude, les autorités n’ont pas recommandé l’utilisation de masques faciaux en dehors des milieux hospitaliers et l’utilisation de masques était rare dans les milieux communautaires (22 ). Cela signifie que l’exposition des participants à l’étude concernait en très grande majorité des personnes ne portant pas de masque.

Le taux d’infection observé était similaire à celui rapporté dans d’autres grandes études danoises au cours de la période d’étude ( 26 , 30 ). Il convient de noter que l’incidence observée de l’infection par le SRAS-CoV-2 était plus élevée que celle que nous avions estimée lors de la planification d’une taille d’échantillon qui garantirait une puissance de plus de 80 % pour détecter une diminution de 50 % de l’infection. L’intervention n’a duré qu’un mois et a été réalisée pendant une période où les autorités danoises recommandaient la mise en quarantaine des patients diagnostiqués, l’éloignement physique et l’hygiène des mains comme moyens de protection généraux contre la transmission du SRAS-CoV-2 ( 23 ). Les cafés et les restaurants ont été fermés jusqu’au 18 mai, mais le suivi du deuxième groupe randomisé s’est poursuivi jusqu’au 2 juin.

Le premier groupe randomisé a été suivi alors que la société danoise était sous confinement. La réouverture s’est produite (18 mai 2020) lors du suivi du deuxième groupe de participants, mais elle n’a pas été reflétée dans les résultats car les taux d’infection étaient similaires entre les groupes ( supplément Figure 2 ). Le taux d’infection relatif entre les porteurs de masque et ceux qui ne portent pas de masque serait très probablement affecté par des changements dans les moyens de protection appliqués ou dans la virulence du SRAS-CoV-2, alors que la différence de taux entre les 2 groupes ne serait probablement pas affectée uniquement par un nombre plus élevé ou plus faible de citoyens infectés.

Bien que nous n’ayons constaté aucune différence statistiquement significative en présence d’autres virus respiratoires, l’étude n’était pas suffisamment puissante pour tirer des conclusions définitives sur l’effet protecteur des masques contre d’autres infections virales. De même, l’étude avait une puissance limitée pour toutes les analyses de sous-groupes.

Le résultat principal était principalement défini par les anticorps contre le SRAS-CoV-2. Cette définition a été choisie parce que la charge virale des patients infectés peut n’être détectable que de manière transitoire ( 31 , 32 ) et parce qu’environ la moitié des personnes infectées par le SRAS-CoV-2 sont asymptomatiques ( 26 , 33 ). On a supposé que les masques réduisaient la taille de l’inoculum ( 34 ) et pourraient augmenter la probabilité que les utilisateurs de masques infectés soient asymptomatiques, mais cette hypothèse a été contestée ( 35). Pour ces raisons, nous ne nous sommes pas appuyés uniquement sur l’identification du SRAS-CoV-2 dans des échantillons d’écouvillons oropharyngés/nasaux. Comme mentionné dans la section Méthodes, une étude de validation interne a estimé que le test au point de service a une sensibilité de 82,5 % et une spécificité de 99,5 % ( 26 ).

Le taux observé d’infection incidente par le SRAS-CoV-2 était similaire à ce qui avait été estimé lors de la conception de l’essai. Ces taux étaient basés sur un dépistage approfondi de tous les participants à l’aide de mesures d’anticorps combinées à la PCR, tandis que les taux d’infection officiels observés reposaient uniquement sur des estimations basées sur des tests PCR au cours de la période. De plus, les autorités n’ont testé qu’un petit sous-ensemble de citoyens principalement symptomatiques de l’ensemble de la population, ce qui a donné de faibles taux d’incidence. Sur cette base, les taux d’infection que nous rapportons ici ne sont pas comparables aux taux d’infection officiels du SRAS-CoV-2 dans la population danoise. L’exigence d’admissibilité d’au moins 3 heures d’exposition à d’autres personnes à l’extérieur du domicile ajouterait à cette différence. Entre le 6 avril et le 9 mai 2020, nous avons trouvé une séroprévalence similaire du SARS-CoV-2 de 1,9 % (IC, 0,8 % à 2.36 ). Cependant, les tests à la fin du suivi n’ont peut-être capturé aucune infection contractée au cours de la dernière partie de la période d’étude, mais cela aurait été vrai à la fois dans les groupes de masque et de contrôle et ne devrait pas influencer les résultats globaux.

Les masques faciaux fournis aux participants étaient des masques chirurgicaux de haute qualité avec un taux de filtration de 98 % ( 37 ). Une méta-analyse publiée n’a trouvé aucune différence statistiquement significative dans la prévention de la grippe chez les travailleurs de la santé entre les respirateurs (N95 [norme américaine] ou FFP2 [norme européenne]) et les masques chirurgicaux ( 38 ). L’adhésion à l’utilisation du masque peut être plus élevée que celle observée dans cette étude dans les milieux où l’utilisation du masque est courante. Certains participants au groupe de masques (14%) ont signalé des effets indésirables d’autres citoyens ( tableau supplémentaire 4 ). Bien que l’adhésion puisse influencer l’effet protecteur des masques, les analyses de sensibilité ont donné des résultats similaires pour l’adhésion rapportée.

La façon dont le SRAS-CoV-2 est transmis – via des gouttelettes respiratoires, des aérosols ou (dans une moindre mesure) des fomites – n’est pas fermement établie. Les gouttelettes sont plus grosses et tombent rapidement au sol, tandis que les aérosols sont plus petits (≤5 μm) et peuvent s’évaporer et rester dans l’air pendant des heures ( 39 ). La transmission du SRAS-CoV-2 peut se faire par plusieurs voies. Il a été avancé que pour la principale voie de propagation du SRAS-CoV-2, c’est-à-dire via les gouttelettes, les masques faciaux seraient considérés comme efficaces, alors que les masques ne seraient pas efficaces contre la propagation via les aérosols, qui pourraient pénétrer ou contourner un masque facial ( 37 , 39). Ainsi, la propagation du SRAS-CoV-2 via les aérosols expliquerait au moins en partie les présents résultats. Le manque de protection oculaire peut également avoir été important, et l’utilisation d’écrans faciaux couvrant également les yeux (plutôt que de masques faciaux uniquement) a été préconisée pour arrêter la voie de transmission conjonctivale ( 40 , 41 ). Nous n’avons observé aucune interaction statistiquement significative entre les porteurs et les non-porteurs de lunettes ( Supplément Figure 2 ). Des rapports récents indiquent que la transmission du SRAS-CoV-2 via des fomites est inhabituelle ( 42 ), mais les masques peuvent modifier le comportement et potentiellement affecter la transmission des fomites.

Les présents résultats sont compatibles avec les résultats d’une revue d’essais contrôlés randomisés sur l’efficacité des masques faciaux pour la prévention (en tant qu’équipement de protection individuelle) contre le virus de la grippe ( 18 ). Une méta-analyse récente qui a suggéré un effet protecteur des masques faciaux dans le cadre non médical était basée sur 3 études observationnelles qui comprenaient un total de 725 participants et se concentraient sur la transmission du SRAS-CoV-1 plutôt que du SRAS-CoV-2 ( 12). Sur 725 participants, 138 (19%) étaient infectés, le taux de transmission semble donc être plus élevé que pour le SRAS-CoV-2. De plus, ces études se sont concentrées sur la prévention de l’infection chez les porteurs de masques en bonne santé chez les patients atteints d’une infection connue et diagnostiquée plutôt que sur la prévention de la transmission des personnes dans leur environnement en général. De plus, les comparateurs identifiés (participants témoins) ne portant pas de masque peuvent également avoir manqué d’autres moyens de protection. Des études observationnelles récentes qui indiquent une association protectrice entre l’utilisation obligatoire du masque dans la communauté et la transmission du SRAS-CoV-2 sont limitées par la conception de l’étude et l’introduction simultanée d’autres interventions de santé publique ( 14 , 43 ).

Plusieurs défis concernant le port de masques jetables dans la communauté existent. Il s’agit notamment d’aspects pratiques, tels qu’un éventuel port incorrect, une adhérence réduite, une durabilité réduite du masque en fonction du type de masque et de l’occupation, et des conditions météorologiques. De telles circonstances peuvent nécessiter l’utilisation de plusieurs masques faciaux pendant la journée. Dans notre étude, les participants ont utilisé en moyenne 1,7 masque par jour de semaine et 1,3 par jour de week-end ( tableau supplémentaire 4 ). Le port d’un masque facial peut être physiquement désagréable, et des barrières psychologiques et d’autres effets secondaires ont été décrits ( 44). La « police des masques faciaux » entre les citoyens pourrait renforcer l’utilisation des masques, mais peut être difficile. De plus, le porteur d’un masque facial peut adopter un comportement moins prudent en raison d’un faux sentiment de sécurité, comme le souligne l’OMS ( 17 ) ; en conséquence, notre groupe de masques faciaux semblait moins inquiet ( tableau supplémentaire 4 ), ce qui peut expliquer leur volonté accrue de porter des masques faciaux à l’avenir ( tableau supplémentaire 5 ). Ces défis, y compris les coûts et la disponibilité, peuvent réduire l’efficacité des masques faciaux pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2.

Les avantages potentiels d’une recommandation à l’échelle de la communauté de porter des masques comprennent la prévention et le contrôle à la source combinés pour les personnes symptomatiques et asymptomatiques, l’amélioration de l’attention et la réduction de la stigmatisation potentielle des personnes portant des masques pour prévenir l’infection des autres ( 17 ). Bien que les masques aient également pu servir de contrôle à la source chez les participants infectés par le SRAS-CoV-2, l’étude n’a pas été conçue pour déterminer l’efficacité du contrôle à la source.

La limite la plus importante est que les résultats ne sont pas concluants, avec des IC compatibles avec une diminution de 46 % à une augmentation de 23 % de l’infection. Les autres limitations incluent les suivantes. Les participants peuvent avoir été plus prudents et concentrés sur l’hygiène que la population générale ; cependant, le taux d’infection observé était similaire aux résultats d’autres études au Danemark ( 26 , 30 ). Les perdus de vue étaient de 19 %, mais les résultats de l’imputation multiple prenant en compte les données manquantes étaient similaires aux résultats principaux. De plus, nous nous sommes appuyés sur les résultats rapportés par les patients lors de tests d’anticorps à domicile, et la mise en aveugle de l’intervention n’était pas possible. Enfin, un essai contrôlé randomisé fournit des preuves de haut niveau des effets du traitement, mais peut être sujet à une validité externe réduite.

Nos résultats suggèrent que la recommandation de porter un masque chirurgical à l’extérieur de la maison, entre autres, n’a pas réduit, à des niveaux conventionnels de signification statistique, l’incidence de l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque dans un contexte où la distanciation sociale et d’autres mesures de santé publique des mesures étaient en vigueur, les recommandations de masques ne faisaient pas partie de ces mesures et l’utilisation communautaire de masques était rare. Pourtant, les résultats n’étaient pas concluants et ne peuvent exclure définitivement une réduction de 46% à une augmentation de 23% de l’infection des porteurs de masque dans un tel contexte. Il est important de souligner que cet essai n’a pas abordé les effets des masques en tant que contrôle à la source ou en tant que protection dans des contextes où la distanciation sociale et d’autres mesures de santé publique ne sont pas en vigueur.

La réduction de la libération du virus par les personnes infectées dans l’environnement peut être le mécanisme d’atténuation de la transmission dans les communautés où l’utilisation du masque est courante ou obligatoire, comme indiqué dans les études d’observation. Ainsi, ces résultats ne fournissent pas de données sur l’efficacité du port généralisé du masque dans la communauté pour réduire les infections par le SRAS-CoV-2. Ils offrent cependant des preuves du degré de protection que les porteurs de masque peuvent anticiper dans un environnement où d’autres ne portent pas de masque et où d’autres mesures de santé publique, y compris la distanciation sociale, sont en vigueur. Les résultats suggèrent également que les personnes ne devraient pas abandonner d’autres mesures de sécurité COVID-19 indépendamment de l’utilisation de masques. Pendant que nous attendons des données supplémentaires pour éclairer les recommandations sur les masques, les communautés doivent équilibrer la gravité de COVID-19,45).

 

commentaires

Brian P Hanley 4 février 2022
Autres facteurs de confusion
  1. Des problèmes d’EPI surviennent parmi les MS-PhD-DVM qui peuvent gérer certains agents qui tuent occasionnellement, entraînant les enquêteurs dans le MMWR. Par conséquent, nous avons une formation régulière en matière de sécurité et des agents (RO) sont chargés de s’assurer que l’EPI est correctement ajusté et porté. (En pratique, les cookies sont impliqués pour soulager la douleur de la présence du personnel.) L’observation de l’utilisation du masque public note des styles de conformité partielle invisibles dans un nombre de 46%. A. Masque à larges lacunes. B. Masque sous le nez. C. Masque de menton. D. Pas un masque.
  2. La tyrannie de R 0 encourage une réflexion incorrecte sur les maladies infectieuses. La réalité n’est pas qu’un malade transmet à 1, 2, peut-être 3 personnes. Les super-diffuseurs provoquent des pandémies, infectant des dizaines ou des centaines de personnes (Lloyd-Smith 2005). De qui doit-on s’attendre à une conformité de masquage ? Pas les super-diffuseurs, qui, dans ou hors du bras de traitement, entraîneront des effets démesurés à partir de faibles niveaux de non-conformité.
  3. Les rapports de mon médecin indiquent qu’environ 50 % des cas de SARS-CoV-2 ER en 2020 sont arrivés pour d’autres raisons avec une pneumonie CXR Dx. O2<90 % (patient le moins conscient <50 %) est un diagnostic de triage de base pour le SRAS-CoV-2. Qu’est-ce que cela signifie pour le masquage ? Les tachypnéiques compromis en O2 ne tolèrent pas bien les masques. Ainsi, nous devrions nous attendre à ce que ceux qui répandent le virus soient les moins susceptibles de tolérer un masque – ergo, ils seront dans cette non-conformité de 54 %. Ce catch-22 de la pandémie de SRAS-CoV-2 devrait être abordé directement dans nos discussions sur le contrôle.
  4. Le degré de morbidité et, en fin de compte, le taux de mortalité, sont importants pour les populations. Les masques réduisent la dose infectante, ce qui devrait affecter le taux de mortalité. De toute évidence, 10 cellules infectées ^ 20e génération sont inférieures à 1 000 ^ 20 ou 10 000 ^ 20e. Capturer l’effet du masquage sur la morbidité et la mortalité nécessiterait une très grande étude. Cependant, nous devons être clairs sur le fait que « Qui meurt ? » est la ligne du bas. Ainsi, le diagnostic par test rapide est-il un critère de substitution approprié ? De plus, une étude de dose infectante est-elle possible ?
  5. J’ai tenté d’aborder les problèmes liés à l’économie et à la pandémie avec un éditorial conjoint en 2020 appelant au déploiement immédiat de vaccins tués, à composants et nucléotidiques, surveillés comme cela se produit à l’étape 4 (Hanley 2020). Mon observation est que les revenus de la classe ouvrière américaine étaient souvent dévastés alors que la classe des cols blancs (travail sur ordinateur) ne l’était pas. La classe ouvrière a pris le masque comme symbole et les vaccins se sont retrouvés dans cette même tente. Une discussion plus approfondie de l’exacerbation des inégalités est justifiée.
  6. Étant donné un taux de conformité de 46 % non basé sur une surveillance directe, les essais cliniques nous indiquent que la conformité est inférieure. Ainsi, la pharma préfère que les sujets restent dans leur établissement pour un suivi complet. Les gens oublient, fabulent, etc.

RÉFÉRENCES:

Lloyd-Smith JO, Schreiber SJ, Kopp PE, Getz WM. Superspreading et effet de la variation individuelle sur l’émergence de la maladie. La nature. 17 novembre 2005 ;438(7066):355-9. doi : 10.1038/nature04153. PMID : 16292310 ; PMCID : PMC7094981.

Hanley BP, Keen S, Church G. Un appel pour une stratégie de santé publique pandémique à trois niveaux dans le contexte du SRAS-CoV-2. Rajeunissement Res. 2020 août ;23(4):281-283. doi : 10.1089/rej.2020.2363. Publication en ligne le 24 juin 2020. PMID : 32539623 ; PMCID : PMC7462018.

 

ong valcot le 12 septembre 2021
Taux d’infection supérieur à l’ordre de grandeur trop élevé

Lorsque l’étude a été menée sur une période de 30 jours au Danemark, environ 4 300 personnes ont été infectées, soit environ 0,07 % de la population, mais l’étude a enregistré un taux d’infection d’environ 2 % sur la période de 30 jours. L’écart par facteur 28 est beaucoup trop élevé. Le Danemark ne pouvait pas avoir une prévalence d’infection 28 plus élevée que le taux officiel. Le multiplicateur de 28x impliquerait que d’ici la fin de 2020, tous les adultes au Danemark seraient infectés.

Étant donné que la majorité des infections dans l’étude ont été déterminées par les tests d’anticorps auto-administrés, il faut conclure qu’il y avait un taux de faux positifs beaucoup plus élevé que ce que le fabricant de tests a affirmé.

Pour cette raison, l’étude a un défaut fatal et ses conclusions doivent être rejetées. L’étude n’a rien d’intéressant ou de valable à nous dire sur l’efficacité des masques.

 

Henning Bundgaard, Anna K Ringgaard, Daniel Emil Tadeusz Raaschou-Pedersen, Johan Skov Bundgaard et Kasper K Iversen 9 juin 2021
Réponse des auteurs à Moran, Spinelli, Gains, Llor, Rand.

Nous remercions les lecteurs pour les nombreux commentaires intéressants et en traitons certains ici. Nous sommes d’accord avec Brendan Moran , que le « décalage » lié à l’infection à la fin de l’essai et le temps de séroconversion a été dans une certaine mesure capturé par les tests PCR. Dans notre calcul de la taille de l’échantillon, nous avons appliqué une puissance de 80 % avec un taux d’infection supposé de 2 % dans le groupe témoin. La puissance était assurée car le taux d’infection était de 2,1% dans le groupe témoin et le nombre de participants ayant finalisé l’étude était aussi peu élevé que le nombre nécessaire à inclure selon le calcul de la taille de l’échantillon. Nous sommes d’accord avec le point intéressant soulevé par Matthew A. Spinelli, David V. Glidden, Efstathios D. Gennatas, George W. Rutherford et Monica Gandhique la randomisation en grappes pourrait être une bonne alternative à notre approche de randomisation. Cependant, en termes pratiques, il pourrait être difficile d’effectuer une telle randomisation par grappes ; est-ce que tous – ou juste la plupart – des citoyens des villes randomisés pour porter des masques accepteront de le faire ? – tous – ou juste la plupart – des citoyens de la ville randomisés ne portant pas de masque accepteront-ils de le faire ? – il existe plusieurs préoccupations éthiques. De plus, comme le SRAS-CoV-2 se propage en grappes, le nombre de grappes randomisées devrait donc être très important pour garantir un résultat non biaisé, ce qui rend une telle étude difficile à mettre en œuvre sur le plan logistique. Nous avons formé les participants à l’utilisation correcte des masques, nous avons fourni des masques de haute qualité, livrés à domicile, gratuitement et nous avons évalué la conformité par le biais des enquêtes par e-mail 4 fois au cours de l’étude, et la pire conformité signalée a été prise en compte dans les analyses. Notre point de vue est que la conformité était très élevée – et très probablement supérieure à ce que l’on observe lors de l’utilisation quotidienne des masques faciaux.

Hans Gaines a peut-être raison de dire que les participants ont peut-être été infectés à la maison par des membres asymptomatiques, c’est-à-dire des membres non diagnostiqués de leur foyer. Les participants n’ont été invités à porter des masques qu’à l’extérieur de la maison, conformément aux recommandations de santé publique sur l’utilisation des masques – car il est difficile d’imaginer une recommandation de porter des masques à la maison. Nous sommes également d’accord avec Carl Llorque les circonstances ont changé depuis avril-mai lorsque nous avons mené notre étude. Nous ne pensons pas que le comportement culturel et social au Danemark soit si différent des autres pays, mais nous convenons que des habitudes comme embrasser et étreindre des parents, des voisins et des amis sont différentes dans différentes cultures – et de telles habitudes pourraient représenter un risque pour le SRAS-CoV -2 transmissions. Nous convenons que la question de l’efficacité des masques dans les endroits bondés et à proximité des autres est importante – et n’a pas été abordée dans notre étude. Nous avons testé l’effet de l’ ajoutles masques aux recommandations générales, y compris la recommandation de garder une distance sociale de 1 à 2 mètres – même dans les endroits bondés. Cependant, nous sommes d’accord – nous avons besoin de plus d’études pour évaluer l’efficacité du masquage dans différents contextes. Nous voudrions souligner en réponse le commentaire de Janet Randque notre étude a démontré que « la recommandation de porter des masques chirurgicaux pour compléter d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 parmi les porteurs de plus de 50 % dans une communauté avec des taux d’infection modestes, un certain degré de distanciation sociale, et l’utilisation générale rare de masques » et que « les résultats, cependant, ne devraient pas être utilisés pour conclure qu’une recommandation pour tout le monde de porter des masques dans la communauté ne serait pas efficace pour réduire les infections par le SRAS-CoV-2, car l’essai n’a pas testé le rôle des masques dans le contrôle à la source de l’infection par le SRAS-CoV-2. Malgré ces déclarations dans notre article, certains ont mal interprété nos résultats et, malheureusement, ont tiré des conclusions sur des questions qui n’ont pas été abordées par notre étude.

Magnus Glindvad Ahlström, Frederik Boëtius Hertz et Kristian Schønning 15 décembre 2020
Masquer ou non – les diagnostics comptent.

Bundgaard et al . présentent les données d’un essai contrôlé randomisé (DANMASK-19) pour évaluer si l’utilisation d’un masque facial à l’extérieur de la maison réduit le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 (1). L’infection a été évaluée par des tests d’anticorps, des tests PCR et un diagnostic médical. L’infection s’est produite chez 42 participants recommandés portant un masque (1,8 %) et 53 participants témoins (2,1 %). 75/95 (79%) infections ont été diagnostiquées par séroconversion. Les participants se sont testés pour les anticorps au départ et à la fin de l’intervention à l’aide d’un test à flux latéral.

Les anticorps contre le SRAS-CoV-2 se développent chez les individus symptomatiques au cours de la deuxième semaine après l’apparition des symptômes et se produisent plus tard dans les infections moins graves (2, 3). La période d’incubation est de 4 à 6 jours (4). Le but de l’intervention au masque est de limiter l’exposition au SARS-CoV-2. Pourtant, les séroconversions au cours des deux premières semaines de la période d’intervention peuvent être attribuées aux expositions au SRAS-CoV-2 avant l’intervention. L’étude a été menée en période de confinement au Danemark. Dans la semaine précédant la première période d’intervention, 1504 cas de SRAS-CoV-2+ ont été identifiés dans 13 940 tests PCR (taux positif : 10,8 %) ; au cours de la dernière semaine de la deuxième période d’intervention, 306 cas ont été identifiés dans 67 773 tests PCR (taux positif : 0,5 %). Par conséquent, une période d’intervention de rodage avant les tests sérologiques de base aurait été appropriée.

Une séroconversion s’est produite chez 1,5 % (75/4862) des participants. Les séroconversions étaient rares et justifiaient une confirmation par des tests secondaires. Les auteurs ont validé le test utilisé et trouvé une spécificité de 99,5% (IC : 98,7-99,9). Cette validation a été effectuée par du personnel de laboratoire qualifié en utilisant du personnel de laboratoire d’échantillons de plasma (5). Dans DANMASK-19, les tests ont été effectués par les participants eux-mêmes à l’aide d’échantillons de sang total. Si la spécificité du test est la même dans ces conditions, il est douteux.

Vingt infections incidentes par le SRAS-CoV-2 ont été diagnostiquées par test PCR dans un établissement de santé (n = 15) ou à la fin de l’intervention (n = 5). Les tests PCR sont spécifiques et utilisent souvent plusieurs cibles SARS-CoV-2 (1 ; partie 6 du supplément) simulant des tests de confirmation. Le délai entre l’exposition infectieuse et la PCR positive n’est que de 4 à 5 jours, ce qui réduit la nécessité d’une période de rodage. Il y avait 5 cas dans le groupe d’intervention et 15 cas dans le groupe témoin diagnostiqués par PCR (OR : 0,34 ; IC à 95 % : 0,10-0,99). Si l’analyse est limitée aux infections bien déterminées, l’effet des masques faciaux était à la fois cliniquement et statistiquement significatif. Dans l’analyse préspécifiée rapportée dans l’étude, cet effet peut être masqué par des expositions au virus survenant avant l’intervention et l’inadéquation de la stratégie de diagnostic sérologique appliquée.

Les diagnostics sont également importants dans les essais cliniques randomisés.

 

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois. Ann Stagiaire Med. 2020 ; 18:M20-6817. [PMID : 33205991] doi : 10.7326/M20-6817
  2. Wang Y, Zhang L, Sang L, et al. Cinétique de la charge virale et de la réponse anticorps en fonction de la gravité du COVID-19. J Clin Invest. 2020 ; 130:5235-5244. [PMID : 32634129] doi : 10.1172/JCI138759
  3. Prévost J, Gasser R, Beaudoin-Bussières G, et al. Cross-sectional evaluation of humoral responses against SARS-CoV-2 spike. Cell Rep Med. 2020; 1:100126. [PMID: 33015650] doi: 10.1016/j.xcrm.2020.100126
  4. Wassie GT, Azene AG, Bantie GM, et al. Période d’incubation du nouveau coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère qui cause la maladie à coronavirus 2019 : une revue systématique et une méta-analyse. Curr Ther Clin Exp. 2020 ; 93:100607. [PMID : 33071295] doi : 10.1016/curtheres.2020.100607
  5. Iversen K, Bundgaard H, Hasselbach RB, et al. Risque de COVID-19 dans les soins de santé au Danemark : une étude de cohorte observationnelle. Lancet Infect Dis. 2020 ; 20:1401-1408. [PMID : 32758438] doi : 10.1016/S1473-3099(20)30589-2

 

 

Jiahe Chen, MS, PhDc, Hanke Zhang, MS, PhDc, Nadine K. Zawadzki, MPH, PhDc, Joel W. Hay, PhD, Cynthia L. Gong, PharmD, PhD 17 décembre 2020
Les mandats de masque universel ne sont pas étayés par des preuves

La pandémie de COVID-19 a conduit à l’adoption quasi universelle de politiques d’intervention non pharmaceutiques aux États-Unis, y compris le masquage dans les lieux publics. Récemment, Bundgaard et al [1] ont rapporté qu’ils n’avaient pas trouvé d’effet protecteur significatif du port de masques chirurgicaux dans leur essai contrôlé randomisé (ECR). Ce résultat est cohérent avec notre examen de la méta-analyse de Chu et al [2] examinant la capacité du masquage à réduire la transmission du coronavirus, dans laquelle les études incluses étaient principalement limitées par leurs plans d’étude quasi-expérimentaux et leurs environnements de soins de santé étroits.

Les valeurs E peuvent être utilisées pour quantifier la mesure dans laquelle une confusion non mesurée peut annuler les résultats observés.[3] Nous avons calculé les valeurs E pour les résultats dans l’étude de Bundgaard et al, trouvant une valeur E (limite de confiance) de 1,74 (1) pour le critère principal composite des anticorps contre le SRAS-CoV-2 (OR = 0,82, IC à 95 % 0,54-1,23). Pour la présence d’IgM (OR = 0,87, IC 95 % = 0,54-1,41) et d’IgG (OR = 1,07, IC 95 % = 0,66-1,75), la valeur E (limite de confiance) était de 1,56 (1) et 1,34 (1 ) respectivement. Enfin, le résultat du SRAS-CoV-2 diagnostiqué par les soins de santé (OR = 0,52, IC à 95 % = 0,18-1,53) avait une valeur E (limite de confiance) de 3,25 (1). Ces faibles valeurs E indiquent que des activités non observées comme le lavage vigilant des mains pourraient facilement expliquer les résultats de cette étude.

Bien que Bundgaard et al reconnaissent les limites de leur étude, notamment les données manquantes, l’adhésion variable et l’absence de mise en aveugle, elle s’applique davantage aux contextes réels pendant la pandémie que les études observationnelles de la méta-analyse de Chu et al, étant donné que Bundgaard et al ont utilisé un ECR conception de l’étude et axée spécifiquement sur la réduction de la transmission du COVID-19 dans des contextes communautaires autres que les soins de santé. En fait, le fait que seulement 7 % des porteurs de masque ont signalé une non-adhésion semble faible, étant donné qu’une adhésion à 100 % a été définie comme couvrant correctement le nez et la bouche et en changeant le masque s’il est porté pendant plus de 8 heures. De plus, les participants ont reçu des masques chirurgicaux jetables à trois couches, ce qui est incompatible avec les politiques exigeant l’utilisation de tout revêtement en tissu. Au mieux, les conclusions de Bundgaard et al fournissent un soutien négatif ou insignifiant aux politiques publiques de port de masque. Néanmoins, les auteurs doivent être félicités pour leurs efforts visant à mener un ECR dans le monde réel sur un sujet politiquement chargé.

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Stagiaire Med. 18 novembre 2020. doi : 10.7326/M20-6817.
  2. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Distanciation physique, masques faciaux et protection oculaire pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et du COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. Lancette. 2020;395(10242):1973-1987.
  3. VanderWeele TJ, Ding P. Analyse de sensibilité dans la recherche observationnelle : présentation de la valeur E. Ann Stagiaire Med. 2017;167(4):268-274. doi:10.7326/M16-2607
Jun Xu 25 décembre 2020
Travail des masques

Monsieur le rédacteur,

Je suis d’accord avec les conclusions de DANMASK-19 selon lesquelles les masques courants offrent une petite protection aux porteurs. Mais combien de protection pour les personnes autour des porteurs ?

Pour obtenir une image complète de l’effet protecteur des masques, un essai idéal devrait séparer le groupe avec masque du groupe sans masque. Si un essai mélange deux groupes, leurs taux d’infection seront faussés. En d’autres termes, le taux d’infection du groupe sans masque sera sous-estimé car les non-masques bénéficient du contrôle à la source du groupe avec masque, tandis que celui du groupe avec masque sera surestimé car les masqueurs souffrent des propagations du groupe sans masque.

Une étude allemande [1] estime que les effets de l’obligation d’utiliser un masque facial en public réduiraient les taux de croissance des infections de 40% à 60%. Il s’agit d’une image claire de l’impact d’un mandat de masque facial sur les infections, car les groupes masqués et non masqués de l’étude ne s’affectaient pas les uns les autres.

Références

  1. Mitze T., Kosfeld R., Rode J., Wälde K. Les masques faciaux réduisent considérablement les cas de COVID-19 en Allemagne : une approche de méthode de contrôle synthétique. IZA – Institut d’économie du travail (Allemagne) ;2020.ISSN : 2365-9793, DP n° 13319.
Magnus Glindvad Ahlström, Frederik Boëtius Hertz et Kristian Schønning 15 décembre 2020
Masquer ou non – les diagnostics comptent.

Bundgaard et al . présentent les données d’un essai contrôlé randomisé (DANMASK-19) pour évaluer si l’utilisation d’un masque facial à l’extérieur de la maison réduit le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 (1). L’infection a été évaluée par des tests d’anticorps, des tests PCR et un diagnostic médical. L’infection s’est produite chez 42 participants recommandés portant un masque (1,8 %) et 53 participants témoins (2,1 %). 75/95 (79%) infections ont été diagnostiquées par séroconversion. Les participants se sont testés pour les anticorps au départ et à la fin de l’intervention à l’aide d’un test à flux latéral.

Les anticorps contre le SRAS-CoV-2 se développent chez les individus symptomatiques au cours de la deuxième semaine après l’apparition des symptômes et se produisent plus tard dans les infections moins graves (2, 3). La période d’incubation est de 4 à 6 jours (4). Le but de l’intervention au masque est de limiter l’exposition au SARS-CoV-2. Pourtant, les séroconversions au cours des deux premières semaines de la période d’intervention peuvent être attribuées aux expositions au SRAS-CoV-2 avant l’intervention. L’étude a été menée en période de confinement au Danemark. Dans la semaine précédant la première période d’intervention, 1504 cas de SRAS-CoV-2+ ont été identifiés dans 13 940 tests PCR (taux positif : 10,8 %) ; au cours de la dernière semaine de la deuxième période d’intervention, 306 cas ont été identifiés dans 67 773 tests PCR (taux positif : 0,5 %). Par conséquent, une période d’intervention de rodage avant les tests sérologiques de base aurait été appropriée.

Une séroconversion s’est produite chez 1,5 % (75/4862) des participants. Les séroconversions étaient rares et justifiaient une confirmation par des tests secondaires. Les auteurs ont validé le test utilisé et trouvé une spécificité de 99,5% (IC : 98,7-99,9). Cette validation a été effectuée par du personnel de laboratoire qualifié en utilisant du personnel de laboratoire d’échantillons de plasma (5). Dans DANMASK-19, les tests ont été effectués par les participants eux-mêmes à l’aide d’échantillons de sang total. Si la spécificité du test est la même dans ces conditions, il est douteux.

Vingt infections incidentes par le SRAS-CoV-2 ont été diagnostiquées par test PCR dans un établissement de santé (n = 15) ou à la fin de l’intervention (n = 5). Les tests PCR sont spécifiques et utilisent souvent plusieurs cibles SARS-CoV-2 (1 ; partie 6 du supplément) simulant des tests de confirmation. Le délai entre l’exposition infectieuse et la PCR positive n’est que de 4 à 5 jours, ce qui réduit la nécessité d’une période de rodage. Il y avait 5 cas dans le groupe d’intervention et 15 cas dans le groupe témoin diagnostiqués par PCR (OR : 0,34 ; IC à 95 % : 0,10-0,99). Si l’analyse est limitée aux infections bien déterminées, l’effet des masques faciaux était à la fois cliniquement et statistiquement significatif. Dans l’analyse préspécifiée rapportée dans l’étude, cet effet peut être masqué par des expositions au virus survenant avant l’intervention et l’inadéquation de la stratégie de diagnostic sérologique appliquée.

Les diagnostics sont également importants dans les essais cliniques randomisés.

 

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois. Ann Stagiaire Med. 2020 ; 18:M20-6817. [PMID : 33205991] doi : 10.7326/M20-6817
  2. Wang Y, Zhang L, Sang L, et al. Cinétique de la charge virale et de la réponse anticorps en fonction de la gravité du COVID-19. J Clin Invest. 2020 ; 130:5235-5244. [PMID : 32634129] doi : 10.1172/JCI138759
  3. Prévost J, Gasser R, Beaudoin-Bussières G, et al. Cross-sectional evaluation of humoral responses against SARS-CoV-2 spike. Cell Rep Med. 2020; 1:100126. [PMID: 33015650] doi: 10.1016/j.xcrm.2020.100126
  4. Wassie GT, Azene AG, Bantie GM, et al. Période d’incubation du nouveau coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère qui cause la maladie à coronavirus 2019 : une revue systématique et une méta-analyse. Curr Ther Clin Exp. 2020 ; 93:100607. [PMID : 33071295] doi : 10.1016/curtheres.2020.100607
  5. Iversen K, Bundgaard H, Hasselbach RB, et al. Risque de COVID-19 dans les soins de santé au Danemark : une étude de cohorte observationnelle. Lancet Infect Dis. 2020 ; 20:1401-1408. [PMID : 32758438] doi : 10.1016/S1473-3099(20)30589-2

 

 

Max Longin 15 décembre 2020
Cette conception de l’étude ne prouverait même pas qu’une protection à 100 % a un effet protecteur

Imaginez une protection parfaite à 100 % contre le COVID-19 (une pièce hermétique), quel résultat devrait-on attendre pour ce groupe sûr par définition en utilisant cette conception d’étude ?

Voici le calcul uniquement pour estimer

– les tests d’anticorps faussement positifs

– test positif en raison d’infections antérieures à la ligne de base

Mais comme la conception de l’étude accorde une protection en moyenne, seules 4,5 heures/jour d’infections à l’extérieur de la pièce doivent être ajoutées aux attentes calculées (dans l’étude faussement classées comme protection non efficace).

L’étude rapporte que les tests d’anticorps ont une spécificité estimée à 99,2%. Pour environ 2400 tests, cela conduit à une attente de 2400 * 0,008 = 19 tests faux positifs dans chaque groupe de tests d’anticorps.

Les anticorps IgG se forment très tardivement. Ainsi, dans un taux non croissant de nouvelles infections (comme c’est le cas en 05/2020 au Danemark), environ 80 % de tous les tests IgG vrais positifs à la fin de l’étude montrent des infections avant le début de l’étude. Ainsi, l’attente de tests positifs en raison d’infections antérieures à la ligne de base dans le groupe témoin est de 10,4 (80 % des 13 (= 32-19) tests IgG « vraiment positifs »).

La fausse détection mentionnée découle uniquement d’une propriété de test (spécificité) et d’événements antérieurs à la ligne de base, de sorte que les attentes pour le groupe témoin pour le test faux positif (19) et pour les tests vrais positifs dus à des infections avant la ligne de base ( 10,4) est égal aux attentes pour le groupe sûr, soit : attente (IgG-SafeGroup) = 29,4

L’IgM répond de > 2 à 6 semaines après l’infection. Ainsi, environ 50% des vrais tests positifs IgM sont probablement dus à des infections antérieures à la ligne de base. Analogue à plus de 19 tests IgM faux positifs et 9 tests IgM positifs (50 % des 18 (=37-19) tests IgM « vrais positifs ») en raison d’infections antérieures à la ligne de base, jusqu’à : attente (IgM-SafeGroup) = 29

Les tests PCR souffrent à peine de spécificité et de décalages temporels dans l’étude, de sorte qu’aucun test PCR positif ne devrait être attendu dans le groupe sûr : expectation(PCR-SafeGroup)=0

Un diagnostic de soins de santé réparti uniformément dans le temps au cours de l’étude souffrira à nouveau du délai entre l’infection et le diagnostic (le diagnostic des 9 premiers jours (= 30 % des 30 jours) montrera probablement des infections antérieures à la ligne de base). Ainsi, 0,3*10=3 cas sont probablement dus à des infections antérieures à la ligne de base et doivent également être attendus pour le groupe sûr : expectation(HealthCare-SafeGroup)=3

Même sans infections supplémentaires attendues à la maison, chez les amis, etc. – faussement attribuées à l’intérieur de la pièce hermétique, le résultat attendu dans le groupe sûr par définition est déjà d’environ 75 % du résultat de contrôle (ou 90 % du groupe avec masque facial) .

Au total, cette conception de l’étude prévoit une protection à 100 % par définition :

– mesurer un Odd Ratio ≥0,75 (protection ≤25%),

– inclure OR=1 (c’est-à-dire pas de protection du tout) dans l’intervalle de confiance à 95 % et

– exclure OR≤0,4 (≥60 % de protection) de l’IC à 95 %

 

 

Alberto Donzelli 14 décembre 2020
L’efficacité de la recommandation de masque (principalement à l’extérieur) est discutable, pour des raisons négligées

Le DANMASK-19 (1) conclut : « La recommandation de porter des masques chirurgicaux en complément d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs… La différence n’était pas statistiquement significative, les IC à 95 % sont compatibles avec une réduction de 46% à une augmentation de 23% de l’infection.

Deux éditorialistes (2) déclarent : « Dans toutes les analyses, les rapports de cotes étaient d’environ 0,8, ce qui correspond à une réduction de 20 % de l’infection incidente par le SRAS-CoV-2 si les masques sont recommandés. La taille de l’échantillon était insuffisante pour déterminer la signification statistique d’une réduction de 20 % ». Cependant, 52 participants du groupe masque et 39 participants témoins ont signalé le COVID-19 dans leur ménage, qui pourraient être considérés comme des grappes randomisées. En supposant le même nombre (ou proportionnel) de dénominateurs de Covid-19 et de ménages similaires, en additionnant les infections à Sars-CoV-2 de chaque groupe avec le COVID-19 de ses ménages, le groupe masque plus les ménages ont connu plus d’infections/maladies que le groupe de contrôle plus ménages. De plus, 40 % des groupes de masques faciaux ont réduit leur activité physique (1).

La critique selon laquelle « les résultats positifs pour les anticorps dans les groupes d’intervention et de contrôle auraient pu être de faux positifs » (2), biaisant les résultats vers le zéro, ne s’applique pas au COVID-19 des ménages déclarés.

La critique selon laquelle « seuls 46 % des personnes du groupe d’intervention ont déclaré avoir adhéré » (2) exactement comme indiqué, affaiblit en effet la thèse des éditorialistes, car l’infection, le résultat principal, est survenue chez 2,0 % des « adhérents », se rapprochant davantage du témoin. 2,1% du groupe.

Les éditorialistes soulignent que les femmes du groupe d’intervention avaient moins d’infections (odds ratio, 0,65 ; 0,38-1,12 [veuillez noter : hommes 1,12 ; 0,59-2,12]), car les femmes « pourraient être plus susceptibles d’adhérer » (2). De manière incohérente, leur citation (3) montre que les femmes sont en effet plus conformes que les hommes avec chacune des dix mesures de contention, et de manière significative sur trois, y compris le lavage des mains et la distanciation, mais pas avec le port de masques faciaux. 

La preuve mécaniste que les masques réduisent l’exposition du porteur et bloquent ses gouttelettes respiratoires implique spéculairement que les micro-organismes qui se multiplient finalement dans les voies respiratoires des personnes infectées sont à leur tour bloqués à chaque expiration et partiellement réinhalés, augmentant la charge virale cumulée et l’infection, et contagiosité (4). Ce mécanisme négligé fonctionne dans le sens opposé au mécanisme protecteur : seuls des essais bien conçus peuvent établir quel effet net prévaut au niveau communautaire. Dans l’essai des pèlerins du Hajj (5), l’effet net à l’extérieur s’est déplacé vers un excès d’infections respiratoires chez les porteurs de masque (et peut-être chez les pèlerins partageant des tentes avec d’autres membres du groupe masqué). Porter des masques longtemps et partout n’est pas fondé sur des preuves.

 

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al . Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masques danois. Un essai contrôlé randomisé. Ann Interne Med . 18 novembre 2020. doi:10.7326/M20-6817
  2. Frieden TR, Cash-Goldwasser S . Des masques et des méthodes. Ann Interne Med . 18 novembre 2020. doi:10.7326/M20-7499
  3. Galasso V, Pons V, Profeta P, et al. Différences entre les sexes dans les attitudes et les comportements liés à la COVID-19 : preuves de panel de 8 pays. PNAS. 2020 ; 117(44):27285–27291.
  4. Donzelli A. Masques « chirurgicaux » communautaires / extérieurs : preuves insuffisantes de l’efficacité et de la sécurité. Epidemiol Prev .2020, https://repo.epiprev.it/index.php/download/mascherine-chirurgiche-in-comunita-allaperto-prove-di-eificazione-e-sicurezza-inadeguate/
  5. Alfelali M, Haworth EA, Barasheed O, et al . Masque facial contre les infections respiratoires virales chez les pèlerins du Hajj : un essai randomisé en grappes difficile. PLoS ONE 15(10):e0240287. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240287

Divulgations :

Il n’y a aucun conflit d’intérêts à divulguer.

 

Dr SJM 9 décembre 2020
Aucun essai futur n’est nécessaire !

Je ne suis respectueusement pas d’accord avec le Dr Bundgaard sur le fait que des essais supplémentaires sont nécessaires pour aider à répondre à la question des masques de protection contre le COVID-19. Nous avons eu 12 ECR (1) sur la grippe et d’autres virus respiratoires qui nous ont montré qu’il n’y avait aucun avantage supplémentaire à utiliser un masque. Malgré ces preuves convaincantes, nous pensions que la situation était différente avec le SRAS-2 en phase présymptomatique. Avec le DANMASK 19, alimenté avec 6000 individus, il est cohérent avec tous les essais précédents de bénéfice du masque que les effets sont négligeables. Nous devons faire preuve d’intégrité en imposant des masques lorsque les preuves ne soutiennent CLAIREMENT pas une telle mesure. Il n’y a pas non plus eu d’avantage supplémentaire dans les pays qui ont été plus adhérents aux masques. Les seules conclusions fondées sur des preuves que nous pouvons recommander au public sont d’éviter les foules et d’améliorer l’hygiène des mains.

1. Chou R, Dana T, Jungbauer R, et al. Masques pour la prévention des infections par les virus respiratoires, y compris le SRAS-CoV-2, dans les établissements de soins de santé et les milieux communautaires : un examen rapide vivant. Ann Stagiaire Med. 6 octobre 2020;173(7):542-555. doi : 10.7326/M20-3213. Publication en ligne le 24 juin 2020. PMID : 32579379 ; PMCID : PMC7322812.

Carl Llor 6 décembre 2020
Validité externe de ces résultats aux zones durement touchées.

Monsieur le rédacteur,

Bundgard et al. ont montré dans leur essai contrôlé randomisé [1] que l’utilisation d’un masque facial en complément d’autres stratégies de santé publique ne réduisait pas de manière significative l’infection par le SRAS-CoV2 chez les personnes portant le masque. Outre les limites de l’étude mentionnées par les auteurs eux-mêmes, principalement la faible adhérence au port du masque facial et le manque d’évaluation quant à savoir si les masques pourraient réduire la transmission de la maladie des porteurs de masque à d’autres, il existe d’autres variables qui peuvent rendre difficile la généralisation de ces résultats. . La conception d’un essai contrôlé randomisé est incontestablement la meilleure méthode de recherche clinique portant sur les interventions et nous devons féliciter les auteurs d’avoir mené un si bon essai en si peu de temps, mais cet essai a été mené dans un pays où l’incidence de la maladie est faible à modérée. COVID-19 et pendant le confinement (avril et mai 2020).

Dans de nombreuses régions du monde, les habitants sont moins susceptibles d’éviter les lieux publics et de rester chez eux que les résidents du Danemark. La distanciation sociale pourrait être considérée comme un oxymore en Europe du Sud, en Amérique du Sud, aux États-Unis et pour les citoyens de nombreuses autres régions surpeuplées du monde, où marcher bras dessus bras dessous avec des amis, manger dans des restaurants et des terrasses bondés, ou embrasser des parents, voisins et amis font partie de leurs cultures. Il existe maintenant des preuves solides que les personnes en mauvaise santé sont plus susceptibles de contracter des maladies graves [2]. En Europe du Sud, par exemple, les employés peu rémunérés sont moins susceptibles de faire leur travail à domicile et prendre les transports en commun vers des lieux de travail surpeuplés pourrait entraîner davantage de contagions, tout comme les familles poussées dans des logements avec un espace insuffisant.

Les « conditions de vie réelles » dans de nombreuses régions du monde sont assez différentes de celles du Danemark. Nous devrions nous demander si cette modeste protection des porteurs de masques faciaux contre l’infection par le SRAS-Cov-2 dans ce pays aurait été la même si cet essai avait été mené dans des zones surpeuplées sans couvre-feu. Nous sommes d’accord avec les auteurs sur le fait que d’autres études bien menées sont nécessaires avant de tirer une telle conclusion.

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Stagiaire Med. 18 novembre 2020. doi : 10.7326/M20-6817.
  2. Marmot M. Déterminants sociaux des inégalités de santé. Lancette. 2005;365(9464):1099-104. doi : 10.1016/S0140-6736(05)71146-6.
Suliman Ahmad, Zoe Gan 6 décembre 2020
Commentaire sur : Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois

Pour l’éditeur,

Les auteurs doivent être félicités pour leurs contributions concernant l’efficacité des masques faciaux pour atténuer le risque de transmission de l’infection par le SRAS-CoV-2 (1). Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison d’un certain nombre de variables confusionnelles qui n’ont pas été prises en compte dans la conception de l’étude.

Premièrement, le guide d’instructions fourni sur la façon de porter un masque était extrêmement bref. Il a été conseillé aux participants de « placer le masque sur le nez et sous le menton » et de « se souvenir de l’hygiène des mains lors de l’utilisation du masque », mais aucune orientation n’a été offerte concernant l’utilisation appropriée du masque pendant qu’il était porté, ni l’élimination sûre du masque lorsqu’il n’était plus nécessaire. L’auto-contamination en touchant le masque avec des mains contaminées après qu’il a été enfilé, en partageant des masques faciaux avec d’autres et en réutilisant des masques est reconnue comme un risque potentiel de transmission du SRAS-CoV-2 (2). Des instructions détaillées et explicites auraient donc dû être données sur l’utilisation sûre et appropriée des masques médicaux. 

De plus, il a été recommandé de changer les masques toutes les huit heures. Selon les auteurs, ce délai de huit heures était basé sur les directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) au moment de l’essai (avril-mai 2020). Cependant, à notre connaissance, les recommandations de l’OMS à l’époque étaient qu’un masque médical devait être remplacé toutes les six heures, ou lorsqu’il était humide ou souillé (2,3). Par conséquent, il aurait été prudent de donner des conseils aux participants sur le remplacement d’un masque dans ce délai ou lorsqu’il est mouillé, souillé ou endommagé, car l’utilisation prolongée d’un masque peut entraîner un risque de contamination par le virus SARS-CoV-2. 

De plus, l’observance du port du masque était non seulement mauvaise mais mal évaluée. Seuls 46 % des participants portaient le masque comme recommandé, mesuré par une seule question (« utilisez-vous le masque conformément à notre recommandation ? ») lors d’une enquête hebdomadaire. La nature subjective d’une telle approche se prête à un biais d’auto-déclaration en raison des différences entre les individus dans la perception de la façon dont ils ont suivi les recommandations (4). Cela aurait pu être atténué par d’autres questions sur l’enquête pour estimer plus objectivement la conformité, comme des questions sur la durée et la fréquence d’utilisation (5).

En résumé, nous pensons que les conclusions tirées par cette étude sont faibles en raison d’omissions dans la conception de l’étude et que les avantages potentiels du port du masque comme protection contre le SRAS-CoV-2 peuvent donc avoir été manqués. 

 Références

  1.         Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masques danois. Annales de médecine interne [Internet]. 18 novembre 2020 [cité le 23 novembre 2020] ;M20-6817. Disponible sur : https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-6817

 

  1.         Conseils sur l’utilisation du masque dans la communauté, lors des soins à domicile et en milieu de soins dans le contexte de l’éclosion du nouveau coronavirus (COVID-19) [Internet]. [cité le 23 novembre 2020]. Disponible sur : https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings -dans-le-contexte-de-l’épidémie-du-nouveau-coronavirus-(2019-ncov)

 

  1.         Utilisation rationnelle des équipements de protection individuelle contre la maladie à coronavirus (COVID-19) et considérations lors de pénuries graves [Internet]. [cité le 6 décembre 2020]. Disponible sur : https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe -pénuries

 

  1.         Althubaiti A. Biais informationnel dans la recherche en santé : définition, écueils et méthodes d’ajustement [Internet]. Vol. 9, Journal des soins de santé multidisciplinaires. Dove Medical Press Ltd. ; 2016 [cité le 6 décembre 2020]. p. 211–7. Disponible à partir de : /pmc/articles/PMC4862344/?report=abstract

 

  1.         Barasheed O, Alfelali M, Mushta S, Bokhary H, Alshehri J, Attar AA, et al. Utilisation et efficacité du masque facial contre les infections respiratoires lors des rassemblements de masse : une revue systématique. Journal international des maladies infectieuses [Internet]. 1er juin 2016 [cité le 6 décembre 2020] ;47:105–11. Disponible à partir de : /pmc/articles/PMC7110449/?report=abstract



Auteurs correspondants :

Suliman Ahmad, Zoé Gan

Faculté des sciences de la vie et de médecine, King’s College de Londres

 

Conflit d’intérêt : Aucun à déclarer

 

 

 

Greg Taylor 6 décembre 2020
Effet masque à faible prévalence

Peut-être que votre article peut être interprété comme disant qu’à une époque où la prévalence est faible, notamment par rapport aux taux quotidiens actuels, le port du masque confère au mieux un bénéfice minime. Ici, dans le Dakota du Sud, à part la transmission en usine par un travailleur symptomatique, nous n’avons pratiquement pas eu de propagation de Covid ce printemps et cet été, j’ai vu quelques radiographies pulmonaires Covid anormales par mois. Maintenant que nous sommes au point de rupture, je vois plusieurs radiographies pulmonaires Covid anormales par jour. 

École de médecine Pedro M Teixeira 3 décembre 2020
Encore un cas de validité externe d’essai démoli par des caractéristiques d’intervention incongrues.

Monsieur le rédacteur,

Cet essai ressemble à bien des égards à l’« Utilisation du parachute pour prévenir la mort et les traumatismes majeurs lors du saut d’un avion : essai contrôlé randomisé » publié en 2018 par Robert W Yeh. (1) Les deux présentent des résultats non statistiquement significatifs sur les principaux résultats. Ils échouent tous les deux à rejeter l’hypothèse nulle qui stipule qu’il n’y a aucun effet à utiliser un parachute lors d’un saut d’avion pour prévenir la mort ou un traumatisme majeur (1) et qu’il n’y a aucun effet à réduire les infections respiratoires lors de l’utilisation de masques faciaux dans la communauté (2 ). Dans l’étude de Yeh, l’avion était au sol et dans l’essai de Bundgaard, les membres de la communauté ne portent pas beaucoup de masques faciaux, seuls les participants du groupe expérimental le font. La transmission du SRAS-CoV-2 peut se produire par la bouche, le nez ou les yeux. (3) Participants au groupe expérimental lorsqu’ils sont en contact étroit avec d’autres personnes, qui ne contiennent pas de gouttelettes d’air en utilisant des masques faciaux, ont été exposés à un risque similaire d’infection oculaire par le SRAS-CoV-2 que le groupe témoin. Si l’avion était au sol, les participants du groupe expérimental couraient le même risque que le groupe témoin. Sans une utilisation généralisée des masques faciaux dans la communauté, la nature protectrice des masques faciaux (c’est-à-dire le confinement des gouttelettes) reste gravement compromise lors de rencontres rapprochées. Un tel biais de performance pose de sérieuses contraintes et défis dans la conception des études d’efficacité et peut induire des erreurs dans l’interprétation des résultats et la prise de décision dans les interventions de santé. (4) L’évaluation critique des caractéristiques de l’intervention dans des contextes réels est justifiée. les participants du groupe expérimental couraient le même risque que le groupe témoin. Sans une utilisation généralisée des masques faciaux dans la communauté, la nature protectrice des masques faciaux (c’est-à-dire le confinement des gouttelettes) reste gravement compromise lors de rencontres rapprochées. Un tel biais de performance pose de sérieuses contraintes et défis dans la conception des études d’efficacité et peut induire des erreurs dans l’interprétation des résultats et la prise de décision dans les interventions de santé. (4) L’évaluation critique des caractéristiques de l’intervention dans des contextes réels est justifiée. les participants du groupe expérimental couraient le même risque que le groupe témoin. Sans une utilisation généralisée des masques faciaux dans la communauté, la nature protectrice des masques faciaux (c’est-à-dire le confinement des gouttelettes) reste gravement compromise lors de rencontres rapprochées. Un tel biais de performance pose de sérieuses contraintes et défis dans la conception des études d’efficacité et peut induire des erreurs dans l’interprétation des résultats et la prise de décision dans les interventions de santé. (4) L’évaluation critique des caractéristiques de l’intervention dans des contextes réels est justifiée. Un tel biais de performance pose de sérieuses contraintes et défis dans la conception des études d’efficacité et peut induire des erreurs dans l’interprétation des résultats et la prise de décision dans les interventions de santé. (4) L’évaluation critique des caractéristiques de l’intervention dans des contextes réels est justifiée. Un tel biais de performance pose de sérieuses contraintes et défis dans la conception des études d’efficacité et peut induire des erreurs dans l’interprétation des résultats et la prise de décision dans les interventions de santé. (4) L’évaluation critique des caractéristiques de l’intervention dans des contextes réels est justifiée.

 

1 YEH, Robert W., et al. Utilisation du parachute pour prévenir la mort et les traumatismes majeurs lors d’un saut d’avion : essai contrôlé randomisé. bmj , 2018, 363.

  1. BUNDGAARD, Henning, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Annales de médecine interne , 2020.

3 WU, Ping, et al. Caractéristiques des résultats oculaires des patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) dans la province du Hubei, en Chine. JAMA Ophtalmologie, 2020, 138.5:575-5

  1. BARRETO, Mauricio L. Efficacité, efficacité et évaluation des interventions de santé publique. Journal d’épidémiologie et de santé communautaire , 2005, 59.5 : 345-346.
Henning Bundgaard, DMSc, MD, Kasper Iverson, MD 4 décembre 2020
Réponse des auteurs aux commentaires

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Tuan Nguyen

Merci pour cette analyse intéressante. Il convient de noter que la méta-analyse n’était pas liée au SARS-CoV-2, ce qui pourrait être une limitation. De plus, notre plan d’analyse statistique prédéfini n’incluait pas l’approche bayésienne.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Constantine Manthous

Merci pour votre commentaire. Les participants à l’étude n’ont pas reçu l’instruction de porter des masques à la maison car cela ne fait pas partie des recommandations de santé publique des autorités. Dans l’article, nous avons pris en compte les cas de COVID-19 diagnostiqués signalés dans le ménage, mais bien sûr, des membres asymptomatiques du ménage pourraient avoir été oubliés. Nous considérons que le masquage à domicile ne serait pas réaliste, donc cette limitation potentielle n’est après tout qu’un autre reflet du cadre réel de l’essai.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Hadi Ali, Gunce Kaya et Khameinei Ali

Merci beaucoup pour ces commentaires. Nous avons été aussi ouverts et clairs dans nos rapports. Nous convenons que les essais cliniques randomisés (ECR) peuvent souffrir de nombreuses limitations ou biais, mais les ECR restent la conception la plus largement utilisée pour obtenir une documentation clinique. Pour la même raison, plus d’un essai est souvent demandé avant que des recommandations fermes ne soient faites. Cela concerne le contournement de certains biais potentiels dans une étude et la garantie d’une validation externe. Sur cette base, nous espérons très certainement que d’autres effectuent de nouveaux essais pour élargir nos connaissances et construire une base plus solide pour de futures recommandations. Dans le document, nous avons vraiment fait de notre mieux pour être aussi judicieux que possible dans la conclusion.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Edward Siguel

Merci pour vos commentaires intéressants. Tester une hypothèse est l’épine dorsale de la science, et bien qu’une hypothèse puisse être considérée comme du bon sens, nous devons toujours mener les études appropriées dans les bonnes circonstances pour accepter ou rejeter une hypothèse. Ici, l’accent est mis sur le contrôle à la source, c’est-à-dire si le porteur du masque facial est protégé contre l’infection.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen Matthew A. Spinelli, David V. Glidden, Efstathios D. Gennatas, George W. Rutherford et Monica Gandhi

Merci pour ces commentaires intéressants. Nous convenons que la randomisation en grappes pourrait être une bonne alternative aux ECR. Cependant, en termes pratiques, il peut être difficile d’effectuer un regroupement d’essais de masques faciaux ; est-ce que tous – ou juste la plupart – des citoyens des villes randomisés pour porter des masques accepteront de le faire ? – tous – ou juste la plupart – des citoyens de la ville randomisés ne portant pas de masque accepteront-ils de le faire ? – il existe plusieurs préoccupations éthiques. De plus, comme le SRAS-CoV-2 se propage en grappes et que le nombre de grappes doit donc être très important pour garantir un résultat non biaisé, ce qui rend une étude de grappe encore plus difficile. Nous avons formé les participants à l’utilisation correcte des masques, nous avons fourni des masques de haute qualité, livrés à domicile, gratuitement et nous avons évalué la conformité par le biais des enquêtes par e-mail 4 fois au cours de l’étude, et la pire conformité signalée concernait les analyses. Notre point de vue est que la conformité était très élevée – et très probablement supérieure à ce que l’on observe lors de l’utilisation quotidienne des masques faciaux. 

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Michael Cook

Dans notre étude, nous avons évalué si les masques offraient un effet protecteur aux porteurs non infectés – et non si les masques réduisaient la transmission du SRAS-CoV-2 des porteurs de masques infectés dans la communauté.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Simon Thompson

Merci pour ces commentaires. Notre contribution a été de fournir des données de recherche sur l’efficacité des masques faciaux. Les autorités doivent tenir compte de toutes les autres données et autres aspects mentionnés lors de l’élaboration des lignes directrices à l’intention des citoyens.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Max Longin

Merci pour ces commentaires. Il a été recommandé aux participants du groupe de masques de porter des masques lorsqu’ils sont à l’extérieur de la maison. À l’entrée – et à la fin de l’étude, les IgG et IgM ont été déterminés, et seuls les participants déclarant ne pas avoir ou avoir eu le COVID-19 étaient éligibles. Les participants positifs aux IgG et/ou IgM au départ ont été exclus des analyses. Le résultat principal était un résultat composite des résultats des tests d’anticorps, de la PCR et du COVID-19 diagnostiqué dans le système de santé. Les membres du ménage diagnostiqués COVID-19 ont été comptabilisés. Cependant, les membres asymptomatiques du ménage n’ont pas été pris en compte. Le problème de l’infection avant l’entrée et juste avant l’infection à la fin de l’étude est vrai pour les deux groupes. 

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Janet Rand

Merci pour vos commentaires. Notre étude démontre que «la recommandation de porter des masques chirurgicaux pour compléter d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 parmi les porteurs de plus de 50% dans une communauté avec des taux d’infection modestes, un certain degré de distanciation sociale et utilisation générale rare du masque. Comme vous le mentionnez également, notre étude souligne également que « les résultats, cependant, ne doivent pas être utilisés pour conclure qu’une recommandation pour tout le monde de porter des masques dans la communauté ne serait pas efficace pour réduire les infections par le SRAS-CoV-2, car l’essai n’a pas pas tester le rôle des masques dans le contrôle à la source de l’infection par le SRAS-CoV-2.

Malgré ces déclarations, nous ne pouvons pas contrôler la manière dont notre étude est interprétée.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen au Dr Rosamond AK Jones

Merci pour vos commentaires. Notre objectif était de fournir une documentation scientifique sur l’efficacité des masques faciaux pour le porteur. Nous convenons que le masquage peut avoir un certain nombre d’effets secondaires – y compris des effets secondaires psychologiques – également chez les enfants. Cependant, nous n’avons pas évalué les aspects psychologiques du port de masques faciaux et d’autres études sont nécessaires pour y remédier.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Brenda Marfin

Merci pour vos commentaires. Nous sommes désolés d’apprendre votre situation et celle de vos maris. La découverte de notre étude est une partie du puzzle pour comprendre les effets du masque. Nous avons été très clairs sur le fait que nous avons étudié l’efficacité de la protection des masques pour le porteur – et non les effets des masques faciaux lorsqu’ils sont utilisés par une personne infectée (contrôle à la source). Nous nous sommes efforcés de communiquer les résultats de manière objective et de souligner les limites de l’étude afin de tenir compte des considérations que vous soulevez également. Nous ne pouvons pas contrôler la façon dont notre étude est interprétée par les individus.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Ambuj Kumar

Merci pour les commentaires. Notre objectif était de fournir une documentation scientifique sur l’efficacité protectrice des masques faciaux pour le porteur en plus d’autres moyens de protection. L’efficacité n’a pas été évaluée comme un résultat dichotomique – sauf qu’un résultat le plus bas attendu a dû être appliqué dans le calcul de la puissance. 

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Eric Thompson

La découverte de notre étude est une partie du puzzle pour comprendre les effets du masque. La formulation de recommandations politiques devrait tenir compte de toutes les recherches et connaissances disponibles, et nous laissons cela aux décideurs politiques.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à El Rowan

Il est difficile de tester le respect des recommandations dans un essai contrôlé randomisé communautaire comme celui-ci, car le cadre de la vie réelle ne permet pas un contrôle individuel. La question de la véritable observance sera toujours une question sans réponse dans un essai randomisé communautaire où le participant est la partie active dans la réalisation de l’intervention – qu’il s’agisse de porter un masque, de prendre ses médicaments comme recommandé, de faire de l’exercice, etc. – et cela dépendra toujours en fin de compte de l’honnêteté et de l’autoréflexion du participant. Comme dans la plupart des essais de médicaments, nous nous appuyons sur le fait que la participation des volontaires motive des réponses honnêtes. Mais oui, nous – et d’autres – ne pouvons pas en être sûrs.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Hans Gaines

Merci pour vos commentaires. Notre étude a examiné «l’efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2». Nous convenons que les participants pourraient avoir été infectés à la maison par des membres asymptomatiques de leur foyer. Les participants n’ont été invités à porter des masques qu’à l’extérieur de la maison. Nous considérons que cela reflète les recommandations généralement utilisées car il est difficile d’imaginer une recommandation de porter des masques à la maison.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Eemil Zhang

Merci pour votre participation. L’article Lammers, Crusuis, Gast 2020 auquel vous vous référez explique que la perception de la propagation – qu’elle soit linéaire ou biaisée de manière exponentielle – affectera la façon dont les gens agissent sur les recommandations. Cependant, le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 n’a pas augmenté de façon exponentielle au Danemark au cours de la période d’étude. De plus, si la question est de savoir si les gens le perçoivent comme une croissance exponentielle – et donc changeraient leur comportement par la suite – cette perception devrait être similaire entre les groupes.

 

Réponse des auteurs Henning Bundgaard et Kasper Iversen à Brendan Moran

Merci pour vos commentaires. Nous sommes d’accord, le « décalage » lié à l’infection à la fin de l’essai et au délai de séroconversion a été dans une certaine mesure capturé par la PCR. Dans notre calcul de la taille de l’échantillon, nous avons appliqué une puissance de 80 % avec un taux d’infection supposé de 2 % dans le groupe témoin. La puissance était assurée car le taux d’infection était de 2,1% dans le groupe témoin et le nombre de participants ayant finalisé l’étude était aussi peu élevé que le nombre nécessaire à inclure selon le calcul de la taille de l’échantillon.  

 

 

David Bardenstein 2 décembre 2020
Le papier peut suggérer que les masques peuvent effectivement être efficaces.

L’article ne rapportait-il pas qu’un nombre beaucoup plus important de sujets portant un masque avaient le Covid 19 dans leur foyer ? Si tel est le cas, un taux d’infection à Covid 19 significativement plus élevé aurait été attendu compte tenu de la transmission domestique connue. Pourtant, l’infection à Covid malgré toutes les autres incertitudes dans les protocoles, était moindre dans le groupe masqué.  

L’échec de l’étude à ne pas « taxer » les porteurs de masques avec le port de masques à domicile, même s’il y avait présence connue de Covid 19, soulève des questions scientifiques, de santé publique et éthiques. Sur cette base, il peut être dû à la rétractation. L’imprécision due à de multiples facteurs non contrôlés en fait également une étude, aussi bien intentionnée soit-elle, qui aurait dû être rejetée car elle n’est pas concluante et n’indique pas clairement comment une étude utile pourrait être réalisée.

Zhicheng Lin, PhD 2 décembre 2020
La conduite sans masque comme risque élevé d’attraper le coronavirus

À l’éditeur

Aux États-Unis, le nombre de nouveaux cas quotidiens de COVID-19 ne cesse de battre des records mondiaux. Après sept mois de mesures préventives mandatées et pratiquées, cette mauvaise direction devrait être introspective.

Le COVID-19 est causé par une infection par le coronavirus SARS-CoV-2 et se propage principalement par voie aérienne, de sorte que le port de masques faciaux est la mesure de prévention la plus efficace pour le public(1). Cependant, Bundgaard et al ont rapporté une prévention marginale et inclusive des infections extérieures basée sur un masque sur la base de leur essai contrôlé randomisé (2). Cette étude n’a pas pris en compte le temps extérieur stratifié, car l’activité de plein air pourrait être situationnelle en termes de transmission du coronavirus, comme la collecte et la conduite.

Actuellement aux États-Unis, il n’y a pas de couvre-feu ni de confinement strict. En revanche, de nombreux lieux de travail restent actifs à densité réduite et les automobiles circulent dans les rues et les autoroutes jour et nuit. Parmi les personnes portant des masques faciaux, environ la moitié ne portent pas correctement leurs masques en public et la plupart des personnes à l’intérieur de leurs voitures ne portent pas de masques du tout.

Il est prudent de rester à l’intérieur de la voiture, cependant, cela peut être une perception erronée concernant le SARS-CoV-2. Les gens se sentent généralement en sécurité lorsqu’ils montent dans leur voiture, de sorte qu’ils retirent les masques immédiatement une fois à l’intérieur des voitures. Les automobiles sont équipées de filtres à air d’habitacle conçus pour empêcher les polluants atmosphériques tels que la poussière et le pollen de pénétrer dans l’habitacle. Cependant, ces filtres ne peuvent piéger que des particules aussi petites que 0,3 à 0,5 microns, avec une efficacité de filtration de 50 à 90 % où l’efficacité de filtration diminue avec la diminution de la taille des particules.(3) Par conséquent, ces filtres d’habitacle ne sont pas conçus pour filtrer le coronavirus dont la taille moyenne est de 0,1 micron (avec une plage de 0,06 à 0,14 micron) de sorte que l’intérieur de la voiture n’est pas à l’épreuve des coronavirus.

Une utilisation inadéquate et insuffisante des masques faciaux(4) peut expliquer en partie les augmentations actuelles de nouveaux cas quotidiens. Aux heures de pointe de cette pandémie, lorsque l’on conduit une voiture avec de l’air ventilé de l’extérieur, le risque de transmission aérienne peut être augmenté avec la vitesse du véhicule. Le SARS-CoV-2 dans les aérosols (avec des tailles similaires au coronavirus) reste infectieux pendant des heures(5) de sorte qu’une exposition accélérée de 10 à 20 fois à l’air public est un risque élevé mais a été négligée par l’essai randomisé.

« L’objectif de filtrer de manière fiable le coronavirus d’une cabine de véhicule présente une myriade de défis », comme l’a précisé et averti la Society of Automotive Engineers International (https://www.sae.org/news/2020/03/coronavirus-cabin-air- filtration). La conduite sans masque peut être à la recherche du SRAS-CoV-2.

Conflit d’intérêt : Aucun à déclarer.

Financement : Aucun.

Références:

  1. Zhang R, Li Y, Zhang AL, Wang Y, Molina MJ Identification de la transmission aérienne comme principale voie de propagation du COVID-19. Proc Natl Acad Sci US A. 2020;117(26):14857-63.
  2. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Stagiaire Med. 2020.
  3. Heo K, Noh J, Lee B, Kim Y, Jung J. Comparaison des performances de filtration des filtres à air d’habitacle automobiles disponibles dans le commerce par rapport à divers polluants atmosphériques. Bâtiment et Environnement. 2019;161:106272.
  4. Konda A, Prakash A, Moss GA, Schmoldt M, Grant GD, Guha S Efficacité de filtration des aérosols des tissus courants utilisés dans les masques respiratoires en tissu. ACS Nano. 2020;14(5):6339-47.
  5. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Stabilité des aérosols et des surfaces du SARS-CoV-2 par rapport au SARS-CoV-1. N Engl J Méd. 2020;382(16):1564-7.

Divulgations :

Aucun à déclarer.

 

Elena Pezzolo, 1 * Simone Cazzaniga, 1 * Silvano Gallus, 2 Luigi Naldi, 1 26 novembre 2020
Données probantes issues d’essais contrôlés randomisés sur l’effet des masques chirurgicaux sur la propagation des infections respiratoires dans la communauté

Monsieur le rédacteur:

Dans Bundgaard et al. essai contrôlé randomisé (ECR) 1 , l’utilisation d’un masque facial en complément d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit de manière significative l’infection par le SRAS-CoV2 chez les personnes portant le masque, bien que les résultats ne puissent exclure une réduction de 46 % ou une augmentation de 23 % de l’infection chez les porteurs de masque. Ces résultats semblent confirmer l’idée que les recommandations sur l’utilisation publique des appareils respiratoires pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 ont des preuves de faible certitude. 2

Des données de soutien indirectes peuvent provenir d’études portant sur la protection offerte par les masques chirurgicaux dans le syndrome grippal (SG). Nous avons mené une revue systématique et une méta-analyse d’ECR (PROSPERO ID : CRD42020178913) sur l’utilisation de masques chirurgicaux dans la communauté comme moyen de prévenir la propagation des SG. La population comprenait des étudiants et des membres des ménages de tout âge et de tout sexe. Le principal critère de jugement était le risque de SG chez les utilisateurs de masques par rapport aux non-utilisateurs. Les études éligibles comprenaient des ECR publiés entre le 1er janvier 2005 et le 7 avril 2020 en langue anglaise. Deux examinateurs en aveugle ont indépendamment examiné les articles identifiés grâce à une stratégie de recherche comprenant des examens généraux et traditionnels, basés sur les bibliothèques PubMed/Medline et Embase. 3

Sur 422 articles, 11 ECR ont évalué le rôle du port ou du non-port de masques chirurgicaux sur la prévention des SG. Dans l’ensemble, les études ont recruté un total de 7469 sujets. Le risque relatif (RR) à effet aléatoire combiné pour la protection par masque facial était de 0,92 (IC à 95 % : 0,81-1,04), ce qui suggère que le port de masques chirurgicaux dans la communauté ne confère aucune protection significative contre les SG chez les porteurs de masques. Il convient de noter que la plupart des études de notre méta-analyse étaient de faible puissance et que 73 % d’entre elles ont signalé une mauvaise adhésion des participants à l’utilisation du masque. Une sous-analyse de quelques études de conformité élevée a montré un RR de 0,67, IC à 95 % : 0,46-0,99.

Notamment, le type de masque et le système de fixation peuvent largement influencer l’efficacité de filtrage des masques faciaux, les masques chirurgicaux ou procéduraux fixés avec des lobes d’oreille élastiques présentant la moindre efficacité de filtration. 4

Contrairement aux études observationnelles, les essais randomisés n’ont pas réussi, jusqu’à présent, à documenter clairement l’utilité du port de masques pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV2. Une intervention de santé publique favorisant l’utilisation du masque facial est généralement mise en œuvre dans des unités plus grandes que celles des individus. Par conséquent, nous suggérons qu’une conception d’étude pratique serait un essai randomisé en grappes évaluant, de manière factorielle, l’impact de la promotion de la combinaison de différents composants de la protection individuelle sur la prévention de la propagation du SRAS-CoV2.

 

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Stagiaire Med. 18 novembre 2020. doi : 10.7326/M20-6817.
  2. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Distanciation physique, masques faciaux et protection oculaire pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et du COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. Lancette. 2020;395(10242):1973-1987.
  3. Lugo A, Bosetti C, Peveri G, et al. Relation dose-réponse entre le tabagisme et le risque de cancer spécifique au site : protocole pour une revue systématique avec un design original combinant des revues parapluie et traditionnelles. BMJ ouvert. 2017 ; 7(10) : e018930.
  4. Sickbert-Bennett EE, Samet JM, Clapp PW, et al. Efficacité de filtration des alternatives aux masques faciaux hospitaliers disponibles pour une utilisation pendant la pandémie de COVID-19. Stagiaire JAMA Méd. 11 août 2020 : e204221. Doi : 10.1001/jamainternmed.2020.4221.

Auteur correspondant:

Professeur Luigi Naldi

Centre d’étude du Groupe italien de recherche épidémiologique en dermatologie (GISED)

Via Clara Maffei 4, 24121 Bergame (Italie)

Tel. +39035223753

email luiginaldibg@gmail.com

Wolfgang Uter, MD 29 novembre 2020
Une autre source possible de biais

Monsieur le rédacteur:

La réalisation d’une vaste étude d’intervention au niveau de la population est sûrement un effort énorme, et les auteurs doivent être applaudis pour avoir entrepris d’évaluer l’efficacité des masques faciaux de type « médical » en plus des mesures de distanciation sociale dans la prévention de l’infection par le SRAS-CoV-2 . Ainsi, ils ont suivi une conclusion d’une méta-analyse récente sur le sujet, qui avait trouvé une indication claire d’une protection contre la transmission du virus par – en particulier N95 ou de qualité chirurgicale – les masques faciaux, mais a noté une incertitude considérable des preuves [1]. 

La conception de l’essai contrôlé randomisé choisie est incontestablement la méthode de référence en matière de recherche clinique portant sur les interventions. Cependant, son application dans un cadre populationnel au lieu d’un cadre clinique quasi expérimental relativement bien contrôlé n’est pas sans écueils, dont certains ont déjà été soulignés par d’autres commentaires scientifiques. Un autre effet confondant particulier lié au fait que l’intervention ne se prêtait pas à la mise en aveugle, et biaisait également les résultats vers « aucun effet », est la possibilité que les participants du groupe d’intervention aient changé leur comportement pertinent une fois qu’ils portaient des masques, malgré un comportement similaire au départ. Un tel changement se produirait très vraisemblablement en respectant moins les règles fondamentales de distanciation sociale, en se sentant suffisamment bien protégé par le masque facial, 

D’un point de vue général, les résultats de l’étude DANMASK-19, indépendamment d’autres problèmes susceptibles de biaiser les résultats vers « aucun effet » comme discuté dans d’autres commentaires, ne peuvent pas quantifier l’efficacité, c’est-à-dire l’effet maximal possible d’une intervention, mais l’efficacité, c’est-à-dire la effet de l’intervention observé en « conditions réelles ». L’efficacité est souvent (beaucoup) inférieure à l’efficacité, en raison de multiples interférences, y compris peut-être l’effet de confusion suggéré ci-dessus. Comme les « conditions de vie réelles » signifient en grande partie le contexte sociétal et historique, les conclusions suivantes peuvent être tirées : (i) l’efficacité telle qu’observée dans l’étude ne peut pas être facilement généralisée ; (ii) l’efficacité du port adéquat de masques adéquats est sous-estimée par les résultats actuels, dans une mesure inconnue ; (iii) contrairement aux interventions cliniques,

 

[1] Derek K Chu , Elie A Akl , Stephanie Duda , Karla Solo , Sally Yaacoub , Holger J Schünemann , auteurs de l’étude COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) . Distanciation physique, masques faciaux et protection oculaire pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et du COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. Lancet 2020 juin 27;395(10242):1973-1987

Dr Joseph Hutchinson 29 novembre 2020
Les données soulèvent des inquiétudes quant au port de masque entraînant des réductions potentiellement nocives de l’activité physique

Monsieur le rédacteur,

Cette étude contrôlée randomisée par Bundgaard et al. n’ont pas trouvé que le port du masque facial avait un effet significatif sur l’infection par le SRAS-COV2. Cependant, les données indiquent une diminution inquiétante des niveaux d’activité physique parmi la cohorte des porteurs de masque, que l’article n’explore pas.

Les résultats des critères d’évaluation tertiaires publiés dans le matériel supplémentaire suggèrent que les niveaux d’activité physique ont diminué chez 40 % de la cohorte portant un masque. Cet effet potentiel du port du masque mérite une étude plus approfondie. Malheureusement, la diminution de l’activité physique rapportée dans cet essai ne peut être comparée à un contrôle car la cohorte ne portant pas de masque n’a pas été interrogée sur son niveau d’exercice au cours de la période d’étude. De plus, les participants à l’essai n’ont pas été invités à quantifier le changement de leur activité physique, ce qui indiquerait à quel point cette diminution devrait susciter des inquiétudes.

Le Plan d’action mondial de l’OMS sur l’activité physique 2018-2030 souligne que l’inactivité physique est un coût majeur pour les systèmes de santé et la société en raison des problèmes de santé qui en résultent. Si le port du masque entraîne une réduction de l’exercice physique, et donc une détérioration de la santé physique, ce risque doit être pris en compte tant par les individus que par les responsables de la politique de santé.

De plus, les résultats concernant les niveaux d’arrêt de travail et d’infection bactérienne dans les deux groupes n’ont pas encore été publiés. Puis-je demander quand les auteurs s’attendent à ce que ces informations soient disponibles ?

Elena Pezzolo 1, Simone Cazzaniga 1, Silvano Gallus 2, Luigi Naldi 1 26 novembre 2020
Données probantes issues d’essais contrôlés randomisés sur l’effet des masques chirurgicaux sur la propagation des infections respiratoires dans la communauté

Monsieur le rédacteur:

Dans Bundgaard et al. essai contrôlé randomisé (ECR) 1 , l’utilisation d’un masque facial en complément d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit de manière significative l’infection par le SRAS-CoV2 chez les personnes portant le masque, bien que les résultats ne puissent exclure une réduction de 46 % ou une augmentation de 23 % de l’infection chez les porteurs de masque. Ces résultats semblent confirmer l’idée que les recommandations sur l’utilisation publique des appareils respiratoires pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 ont des preuves de faible certitude. 2

Des données de soutien indirectes peuvent provenir d’études portant sur la protection offerte par les masques chirurgicaux dans le syndrome grippal (SG). Nous avons mené une revue systématique et une méta-analyse d’ECR (PROSPERO ID : CRD42020178913) sur l’utilisation de masques chirurgicaux dans la communauté comme moyen de prévenir la propagation des SG. La population comprenait des étudiants et des membres des ménages de tout âge et de tout sexe. Le principal critère de jugement était le risque de SG chez les utilisateurs de masques par rapport aux non-utilisateurs. Les études éligibles comprenaient des ECR publiés entre le 1er janvier 2005 et le 7 avril 2020 en langue anglaise. Deux examinateurs en aveugle ont indépendamment examiné les articles identifiés grâce à une stratégie de recherche comprenant des examens généraux et traditionnels, basés sur les bibliothèques PubMed/Medline et Embase. 3

Sur 422 articles, 11 ECR ont évalué le rôle du port ou du non-port de masques chirurgicaux sur la prévention des SG. Dans l’ensemble, les études ont recruté un total de 7469 sujets. Le risque relatif (RR) à effet aléatoire combiné pour la protection par masque facial était de 0,92 (IC à 95 % : 0,81-1,04), ce qui suggère que le port de masques chirurgicaux dans la communauté ne confère aucune protection significative contre les SG chez les porteurs de masques. Il convient de noter que la plupart des études de notre méta-analyse étaient de faible puissance et que 73 % d’entre elles ont signalé une mauvaise adhésion des participants à l’utilisation du masque. Une sous-analyse de quelques études de conformité élevée a montré un RR de 0,67, IC à 95 % : 0,46-0,99.

Notamment, le type de masque et le système de fixation peuvent largement influencer l’efficacité de filtrage des masques faciaux, les masques chirurgicaux ou procéduraux fixés avec des lobes d’oreille élastiques présentant la moindre efficacité de filtration. 4

Contrairement aux études observationnelles, les essais randomisés n’ont pas réussi, jusqu’à présent, à documenter clairement l’utilité du port de masques pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV2. Une intervention de santé publique favorisant l’utilisation du masque facial est généralement mise en œuvre dans des unités plus grandes que celles des individus. Par conséquent, nous suggérons qu’une conception d’étude pratique serait un essai randomisé en grappes évaluant, de manière factorielle, l’impact de la promotion de la combinaison de différents composants de la protection individuelle sur la prévention de la propagation du SRAS-CoV2.

Références

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Stagiaire Med. 18 novembre 2020. doi : 10.7326/M20-6817.
  2. Chu DK, Akl EA, Duda S, et al. Distanciation physique, masques faciaux et protection oculaire pour prévenir la transmission de personne à personne du SRAS-CoV-2 et du COVID-19 : une revue systématique et une méta-analyse. Lancette. 2020;395(10242):1973-1987.
  3. Lugo A, Bosetti C, Peveri G, et al. Relation dose-réponse entre le tabagisme et le risque de cancer spécifique au site : protocole pour une revue systématique avec un design original combinant des revues parapluie et traditionnelles. BMJ ouvert. 2017 ; 7(10) : e018930.
  4. Sickbert-Bennett EE, Samet JM, Clapp PW, et al. Efficacité de filtration des alternatives aux masques faciaux hospitaliers disponibles pour une utilisation pendant la pandémie de COVID-19. Stagiaire JAMA Méd. 11 août 2020 : e204221. Doi : 10.1001/jamainternmed.2020.4221.
ANTONIO C BANDEIRA 25 novembre 2020
Biais multiple vers le Null

Toute étude visant à évaluer l’efficacité du port du masque doit se faire avec une approche méthodologique très prudente afin d’éviter de multiples sources d’erreur. Nous avons appris jusqu’à présent que le risque d’infection par le SRAS-CoV-2 par voie respiratoire est très élevé, en particulier à la maison, à l’heure du déjeuner et de la pause-café, où personne n’utilise de masque de protection. Dans cet essai ouvert randomisé, il n’y avait aucun contrôle sur ces sources d’infection. De plus, seuls 46% des participants portaient le masque comme recommandé, un niveau d’adhérence très faible. Dans cet esprit, je m’attendrais à ce que les résultats soient biaisés en l’absence d’association entre l’utilisation de masques et le risque d’infection par le SRAS-CoV-2, comme l’ont déclaré les auteurs.

Institut de recherche médicale Tuan Nguyen 23 novembre 2020
Une interprétation bayésienne de l’effet du masque facial sur l’infection par le SRAS-Cov-2

Monsieur le rédacteur:

Je voudrais proposer une interprétation alternative des données du DANMASK-19 [1]. Mon interprétation est centrée sur la question : quelle est la probabilité que le port d’un masque facial réduise le risque d’infection par le SRAS-Cov-2 ? Cette question ne peut être résolue que par une approche bayésienne qui met à jour nos connaissances préexistantes avec de nouvelles preuves [2].

Nos connaissances préexistantes sont éclairées par une méta-analyse récente qui montre que le masque facial chirurgical est associé à une réduction de 13 % du risque d’infection respiratoire aiguë (rapport de risque [RR], 0,87 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,74 à 1,04) [3]. Notez que la réduction moyenne du risque signalée dans cette méta-analyse est statistiquement comparable à celle observée dans l’étude DANMASK-19 (c.-à-d. réduction du risque de 18 % ; RR, 0,82 ; IC à 95 %, 0,54 à 1,23).

Lorsque la distribution des risques relatifs obtenue à partir de la méta-analyse [3] est mise à jour par le risque relatif du DANMASK-19 [1] par le théorème bayésien [4], le nouveau risque relatif est de 0,85, avec un intervalle de crédibilité à 95 % allant de 0,72 à 0,99. De plus, la probabilité que le port d’un masque facial réduise le risque d’infection par le SRAS-Cov-2 d’au moins 50 % est nulle. Néanmoins, il y a 93 % de chances que le port d’un masque facial réduise le risque d’infection par le SRAS-Cov-2 d’au moins 5 %.

Ainsi, dans les contextes d’infection modérée à Covid-19 (comme le Danemark), les preuves mises à jour suggèrent que le port d’un masque facial peut modestement protéger les porteurs contre l’infection par le SRAS-Cov-2. 

Références:

[1] Bundgaard H, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Int Med 18/11/2020.

[2] Ferreira D, et al. Théorie et utilisation pratique des méthodes bayésiennes dans l’interprétation des données d’essais cliniques : une revue narrative. Frère J Anaesth. 2020;125(2):201-7.

[3] Wang MX, et al. Efficacité des masques chirurgicaux pour réduire les infections respiratoires aiguës dans les milieux autres que les soins de santé : examen systématique et méta-analyse. Front Med 2020;7:564280.

[4] Codes R disponibles ici : https://github.com/tuanvnguyen/Bayesian-analysis/blob/main/Normal-Normal%20model

Constantine Manthous 21 novembre 2020
Les masques n’ont pas fonctionné ? Pas si vite

Dans le numéro du 18 novembre d’ Annals , Bundgaard et al concluent : « La recommandation de porter des masques chirurgicaux pour compléter d’autres mesures de santé publique n’a pas réduit le taux d’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs. . . (1)“ Pas si vite. Les sujets de l’étude n’étaient pas tenus de porter des masques à la maison. Les membres de leur famille / visiteurs n’étaient ni imposés pour porter des masques en public ni testés pour le Covid asymptomatique, qui se propage souvent dans les maisons (2). En conséquence, il est plausible, sinon probable, que certains sujets de l’étude aient attrapé le Covid chez eux. Ce défaut de conception critique empêche toute conclusion sur l’efficacité des masques pour prévenir le Covid ; une nuance qui sera perdue pour les non-scientifiques. Néanmoins, la conclusion erronée a été immédiatement claironnée, en utilisant l’ imprimatur deAnnales , pour défier le port du masque. L’effet – quoique involontaire – est presque certain d’être une plus grande morbidité et mortalité.

 

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois. Un essai contrôlé randomisé. Ann Intern Med 18 novembre 2020. doi : 10.7326/M20-6817.
  2.  Qin-Long J, Ming-Jin L, Zhou-Bin Z, Li-Qun F, Jun Y, An-Ran Z, et al Taux d’attaque secondaire des ménages de COVID-19 et déterminants associés à Guangzhou, Chine : une étude de cohorte rétrospective . The Lancet Inf Dis 2020 : 20 ; 1141-1150.
  3. Une étude de Davidson J. Major révèle que les masques ne réduisent pas les taux d’infection par le coVID-19. The Federalist 2020https://thefederalist.com/2020/11/18/major-study-finds-masks-dont-reduce-covid-19-infection-rates/ consulté pour la dernière fois le 21 novembre 2020.
Hadi Ali, MS, Gunce Kaya, MPhil [1], Khameinei Ali, MD, MBA [2][3] 22 novembre 2020
Concernant « l’efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois »

Nous félicitons les auteurs de l’étude d’avoir abordé un sujet très débattu dans le contexte actuel. L’essai a été conçu pour obtenir le maximum de puissance pour détecter une différence. Malheureusement, il y avait des variables confusionnelles non prises en compte et non mesurées. 

Il y a une faille dans la détermination des résultats primaires. Le taux de faux négatifs et le taux de faux positifs des tests d’anticorps, de la PCR et du diagnostic varient tous considérablement. Par exemple, la sensibilité (IgM et IgG) du kit d’anticorps dans cette étude (86,7 % et 66,7 %, respectivement) équivaut à une VPP de 64,6 % avec une prévalence de 5,0 % [1]. Ceci est encore plus pertinent dans la population danoise à faible prévalence (1,2 %) [2], [3]. 

Les personnes qui ne pouvaient pas effectuer correctement le test étaient supposées négatives, ce qui fausserait davantage les données. De plus, l’attrition du groupe d’intention était plus élevée que celle du groupe témoin (638 contre 524). Les caractéristiques des ménages des participants à l’étude affecteraient également fortement l’ensemble de données. Si les membres de la famille ou de la maison étaient positifs au COVID-19, le port d’un masque à l’extérieur de leur domicile ne les protégerait pas de leur source de risque la plus élevée (leur domicile).

Nous contestons qu’une analyse en intention de traiter soit inappropriée, étant donné le taux d’adhésion à l’intervention publié par les auteurs (46 %). L’analyse d’imputation multiple est simplement une amplification de l’ensemble de données et la concordance entre l’ensemble de données d’origine est un point discutable. L’homogénéité de la population danoise rendrait difficile la validation externe par d’autres populations beaucoup plus hétérogènes (c’est-à-dire New York). 

On peut se demander si l’étude est un véritable ECR, car elle manquait de mise en aveugle et utilisait un critère de jugement principal autodéclaré et automesuré, ce qui l’ouvre à une majorité de biais. Bien que les chercheurs aient cité leur étude pour l’équivalence de l’auto-test avec les tests des professionnels de la santé, cela peut être inapproprié à des fins de recherche et mieux adapté au contrôle des infections pandémiques [5].

Bien que l’objectif de l’étude était de publier les données acquises par les chercheurs, la contextualisation en ces temps instables est primordiale. Cette étude a reçu 90 000 tweets de 60 000 utilisateurs dans les 4 jours suivant sa publication [4]. La majorité de ces tweets ont défendu l’étude comme preuve de l’impuissance des masques dans le contrôle de la pandémie de COVID-19. Les auteurs de l’étude conviendraient qu’il s’agit d’une mauvaise interprétation grossière de la recherche, ce qui souligne en outre le fait que la formulation de la conclusion aurait dû être choisie un peu plus judicieusement.

Références:

[1] Rapport d’évaluation du test sérologique pour le « Kit de diagnostic Livzon IgM/IgG pour le flux latéral d’anticorps IgM/IgG contre le coronovirus (SARS-Cov-2) » du site Web de la Food and Drug Administration de Zhuhai Livzon Diagnostics Inc. Mis à jour le 10 juin 2020. Consulté le 22 novembre 2020 https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/presentations/maf/maf3285-a001.pdf

[2] Surveillance du COVID-19. Données actuelles sur le développement du coronavirus/COVID-19. Site Web de l’Autorité sanitaire danoise. Mis à jour le 20 novembre 2020. Consulté le 22 novembre 2020. https://www.sst.dk/en/english/corona-eng/status-of-the-epidemic/covid-19-updates-statistics-and-charts

[3] Population du Danemark (en direct). Site Web du Worldomètre. Mis à jour le 22 novembre 2020. Consulté le 22 novembre 2020. https://www.worldometers.info/world-population/denmark-population/

[4] Métriques des articles. Site des Annales de médecine interne. Mis à jour le 22 novembre 2020. Consulté le 22 novembre 2020. https://annals.altmetric.com/details/94531651/twitter

[5] McCulloch DJ, Kim AE, Wilcox NC, et al. Comparaison des écouvillons midnasaux auto-prélevés à domicile non supervisés avec des écouvillons nasopharyngés collectés par un clinicien pour la détection de l’infection par le SRAS-CoV-2. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e2016382. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.16382

Divulgations :

Aucune divulgation à réclamer.

 

Edward Siguel, MD, PhD 23 novembre 2020
Les expériences de pensée et la science prédisent que les masques faciaux réduisent les charges virales et réduisent la gravité de l’infection

L’étude est trompeuse; il n’a pas suffisamment pris en compte un trop grand nombre de variables critiques (facteurs) qui ont un impact majeur sur les résultats mesurés. Des expériences de pensée scientifiques prédisent que les masques faciaux réduisent les charges virales et la gravité de l’infection.

Les statistiques décrivent les résultats, mais n’expliquent pas les causes. Il est impossible de mener des expériences sur toutes les observations et tous les résultats possibles, et ce n’est pas nécessaire. Nous pouvons utiliser des « expériences de pensée », qu’Einstein a utilisées pour créer la relativité. Nous avions des données sur le mouvement des planètes depuis plus de 100 ans, mais il a fallu des expériences « réfléchies » à Newton pour prédire le mouvement planétaire via des équations.

Nous comprenons suffisamment les virus pour savoir que le corps les produit et les expulse, principalement par la bouche et le nez. Nous savons qu’une personne infectée peut expulser de nombreux virus. Un masque bien conçu et une obstruction substantielle réduiront le nombre de virus expulsés loin dans l’air. Un masque absorbera les virus. Ce n’est pas de la physique « géniale ». Je le savais depuis que j’avais environ 6 ans. Mes parents m’ont appris à utiliser un mouchoir, à le tenir contre mon nez, pour éviter de répandre des « trucs » quand je tousse. Ça a marché. Il ne fait aucun doute que le fait de tenir une serviette en papier ou un papier ou un chiffon similaire à la bouche réduit la quantité de « choses » sortant lorsque je tousse.

A ceux qui en doutent et qui ont besoin de plus « d’études », je propose qu’ils se mettent devant des gens qui toussent sans se couvrir la bouche. Bien que cela ne les infecte pas, les liquides qu’ils reçoivent dans le visage et la bouche fourniront des preuves du fonctionnement des masques faciaux.

Ainsi, une expérience de pensée et la science fournissent des preuves probantes que les masques faciaux peuvent réduire la quantité de «choses» qu’une personne infectée envoie dans les airs. L’ampleur de la réduction dépend de la nature du masque facial, de son étanchéité, de la quantité de liquide qu’il absorbe et retient, etc. Si tout le monde utilise des masques faciaux dans les lieux publics, les charges virales dans les lieux publics sont réduites.

Nous n’avons pas besoin de plus d’études sur l’évidence; nous n’avons pas besoin d’un échantillon de 1 000 personnes jetées par les fenêtres du 10 e étage pour prédire les fractures lorsqu’elles heurtent le trottoir en béton. Si une étude portant sur 10 000 personnes ayant pris de la vitamine EZY434 prouvait qu’elles volent comme des oiseaux, je ne le croirais pas car mon expérience de pensée dit que cela ne peut pas être vrai.

De même, les masques faciaux réduisent les particules absorbées par l’air. Connu depuis des années dans la construction, la chirurgie, les laboratoires, etc.

Matthew A. Spinelli, David V. Glidden, Efstathios D. Gennatas, George W. Rutherford, Monica Gandhi 20 novembre 2020
La randomisation en grappes et l’évaluation de l’adhérence sont nécessaires pour tester le véritable potentiel des masques

Nous avons lu avec intérêt l’étude évaluant les mandats de masque au Danemark par Bundgaard et ses collègues. 1 Nous félicitons les auteurs d’avoir réalisé un essai randomisé d’une intervention non pharmaceutique au milieu de la pandémie. Cependant, l’étude rend difficile de tirer des conclusions sur l’impact des masques dans la prévention de l’infection incidente ou du COVID-19 grave. Bien que des masques aient été fournis et recommandés aux participants, le masquage n’était pas courant au Danemark à l’époque, et 14 % des participants ont déclaré avoir subi des préjudices sociaux dus au masquage. Seuls 46 % des participants ont déclaré porter un masque comme recommandé et surdéclarer l’observance, comme cela a été observé dans les études de prévention précédentes pour les interventions stigmatisantes, 2s’est probablement produit. Notamment, en raison de la complexité de l’interprétation de l’adhésion autodéclarée, les essais de prévention du VIH et des infections sexuellement transmissibles sont désormais conçus pour intégrer une évaluation objective de l’adhésion.

L’étude aurait bénéficié de l’inclusion des principes de la science de la mise en œuvre : comprendre le comportement souhaité dans son contexte social, la randomisation en grappes et l’évaluation de la fidélité de l’intervention. 3 Recommander une intervention potentiellement stigmatisante auprès d’une minorité d’individus au sein d’une communauté est, selon nous, une lacune majeure dans une étude visant à évaluer une intervention politique. La randomisation en grappes aurait permis à une communauté entière d’être randomisée selon la recommandation, minimisant les préjudices sociaux pour l’individu et augmentant probablement l’adhésion à l’intervention. L’évaluation de la fidélité et de l’acceptabilité de l’intervention, par exemple par l’observation directe au sein de la communauté, permettrait une interprétation plus précise des données d’adhésion autodéclarées.

L’utilisation de la randomisation en grappes présente d’autres avantages. Les masques sont susceptibles d’être plus efficaces pour prévenir la transmission vers l’avant, dans le contexte d’une adoption et d’une adhésion communautaires élevées. En randomisant les membres isolés de la communauté à la recommandation de masque, cette conception d’étude ne peut pas répondre si « les masques vous protègent ». 4 Deuxièmement, étant donné la forte proportion d’infections asymptomatiques au COVID-19, nous ne savons pas combien de personnes ont été infectées au sein de leurs bulles domestiques. Une conception optimale poursuivrait une approche randomisée en grappes, avec une puissance suffisante pour détecter les infections incidentes (avec PCR) plutôt que prévalentes (avec sérologie), et évaluer la gravité de la maladie en cataloguant les résultats cliniques (les masques entraînent-ils des infections moins graves via un inoculum réduit ? 5). Une recommandation de masque pour les membres isolés d’une communauté a peu de chances d’être efficace. Nous suggérons que de futures études évaluent l’impact des recommandations de porter des masques au niveau communautaire, ce qui sera plus informatif pour les responsables de la santé publique qui tentent d’endiguer la transmission et la maladie en attendant un vaccin efficace et largement disponible.

  1. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, et al. Efficacité de l’ajout d’une recommandation de masque à d’autres mesures de santé publique pour prévenir l’infection par le SRAS-CoV-2 chez les porteurs de masque danois : un essai contrôlé randomisé. Ann Intern Med 2020.
  2. Marrazzo JM, Ramjee G, Richardson BA, et al. Prophylaxie préexposition à base de ténofovir pour l’infection à VIH chez les femmes africaines. N Engl J Med 2015;372:509-18.
  3. Proctor EK, Powell BJ, McMillen JC. Stratégies de mise en œuvre : recommandations pour la spécification et le reporting. Implémenter Sci 2013;8:139.
  4. Wenger DS, Triplette M, Crothers K, et al. Incidence, facteurs de risque et résultats du syndrome de pneumonie idiopathique après une greffe allogénique de cellules hématopoïétiques. Transplantation de moelle sanguine Biol 2020;26:413-20.
  5. Gandhi M, Beyrer C, Goosby E. Les masques font plus que protéger les autres pendant le COVID-19 : réduire l’inoculum du SRAS-CoV-2 pour protéger le porteur. J Gen Intern Med 2020;35:3063-6.
Michael Cook22 November 2020
Les auteurs indiquent les principales limites de l’étude

Les auteurs indiquent les limites de l’étude : résultats non concluants, données manquantes, observance variable, résultats rapportés par les patients sur les tests à domicile, pas de mise en aveugle et aucune évaluation de la capacité des masques à réduire la transmission de la maladie des porteurs de masque à d’autres. Les pays asiatiques ont de très faibles niveaux de COVID et pendant des décennies, les gens portent un masque s’ils pensent avoir la grippe ou un rhume. Les auteurs déclarent clairement qu’ils ne pouvaient pas évaluer cela.

Simon Thompson 22 novembre 2020
Il s’agit d’une recherche extrêmement insuffisante pour soutenir le fait de forcer le monde entier à porter des masques

Avant de recommander le port de masques, des recherches adéquates seraient nécessaires, mais cela ne s’est pas produit. Alors que de telles mesures sont souvent décrites comme une recommandation dans le monde réel, les gens sont obligés de porter des masques et dans certains pays de manière assez agressive. Cette étude ne trouve aucun effet significatif par rapport au prétendu Sars-cov2 mais n’examine pas les nombreux autres effets possibles du port de ceux-ci. Par exemple, il y a eu un doublement des fusillades à New York cette année. Les masques pourraient-ils y contribuer ? Quels sont les effets sur la santé globale ? Quels sont les dangers de conditionner les gens à accepter des médicaments forcés en violation des lois sur le consentement éclairé ? Sans avoir fait aucune recherche appropriée pour établir les effets à long terme, il est incroyablement imprudent d’imposer des masques au monde entier et cette étude montre à quel point on en sait peu à ce sujet. Il est temps de mettre fin immédiatement à ces impositions et à toute autre expérimentation sur le public.

Max Longin 23 novembre 2020
Cette conception de l’étude ne prouverait même pas qu’une protection à 100 % a un effet protecteur

Imaginez une protection parfaite à 100 % contre le COVID-19 (une pièce hermétique), quel résultat devrait-on attendre pour ce groupe sûr par définition en utilisant cette conception d’étude ?

Voici le calcul uniquement pour estimer

– les tests d’anticorps faussement positifs

– test positif en raison d’infections antérieures à la ligne de base

Mais comme la conception de l’étude accorde une protection en moyenne de seulement 4,5 heures/jour, d’autres infections à l’extérieur de la pièce (dans l’étude faussement classées comme protection non efficace) doivent être ajoutées aux attentes calculées.

L’étude rapporte que les tests d’anticorps ont une spécificité estimée à 99,2%. Pour environ 2400 tests, cela conduit à une attente de 2400 * 0,008 = 19 tests faux positifs dans chaque groupe de tests d’anticorps.

Les anticorps IgG se forment très tardivement et persistent très longtemps. Ainsi, dans un taux non croissant de nouvelles infections (comme c’est le cas en 05/2020 au Danemark), environ 80 % de tous les tests IgG vrais positifs à la fin de l’étude montrent des infections avant le début de l’étude. Ainsi, l’attente de tests positifs en raison d’infections antérieures à la ligne de base dans le groupe témoin est de 10,4 (80 % des 13 (= 32-19) tests IgG « vraiment positifs »).

 

La fausse détection mentionnée découle uniquement d’une propriété de test (spécificité) et d’événements antérieurs à la ligne de base, de sorte que les attentes pour le groupe témoin pour un test faux positif (19) et pour des tests vrais positifs dus à des infections avant la ligne de base (10.4 ) est égal aux attentes pour le groupe sûr, soit : attente (IgG-SafeGroup) = 29,4

Les tests IgM répondent > 2 à 6 semaines après l’infection. Ainsi, environ 50% des vrais tests positifs IgM sont probablement dus à des infections antérieures à la ligne de base. Analogue à plus de 19 tests IgM faux positifs et 9 tests IgM positifs (50 % des 18 (=37-19) tests IgM « vrais positifs ») en raison d’infections antérieures à la ligne de base, jusqu’à : attente (IgM-SafeGroup) = 29

Les tests PCR souffrent à peine de spécificité et de décalages temporels dans l’étude, de sorte qu’aucun test PCR positif ne devrait être attendu dans le groupe sûr : expectation(PCR-SafeGroup)=0

Un diagnostic de soins de santé réparti uniformément dans le temps au cours de l’étude souffrira à nouveau du délai entre l’infection et le diagnostic (le diagnostic des 9 premiers jours (= 30 % des 30 jours) montrera probablement des infections antérieures à la ligne de base). Ainsi, 0,3*10=3 cas sont probablement dus à des infections antérieures à la ligne de base et doivent également être attendus pour le groupe sûr : expectation(HealthCare-SafeGroup)=3

Même sans infections supplémentaires attendues à la maison, chez les amis, etc. – faussement attribuées à l’intérieur de la pièce hermétique, le résultat attendu dans le groupe sûr par définition est déjà d’environ 75 % du résultat de contrôle (ou 90 % du groupe avec masque facial) .

Au total, cette conception de l’étude prévoit une protection à 100 % par définition :

– mesurer un Odd Ratio ≥0,75 (protection ≤25%),

– inclure OR=1 (c’est-à-dire pas de protection du tout) dans l’intervalle de confiance à 95 % et

– exclure OR≤0,4 (≥60 % de protection) de l’IC à 95 %

Janet Rand, OD 20 novembre 2020
Étude erronée. Les résultats doivent être clarifiés.* « L’exposition concernait des personnes ne portant PAS de masque »*

Cette étude ne montre PAS que le port du masque est inefficace pour atténuer la propagation du virus Corona / COVID-19 / SARS-CoV-2. Cela montre (ce que nous savions déjà) que le port du masque ne protège pas autant que nous le souhaiterions la personne portant le masque. La raison pour laquelle vous portez un masque est de garder vos particules virales pour vous – ne les propagez pas à d’autres. Malheureusement, les anti-masques utilisent cette étude comme « prof » qu’ils n’ont pas besoin de porter de masques. Ceci est irresponsable et devrait être précisé dans le titre de l’étude. De la discussion : « Les résultats, cependant, ne doivent pas être utilisés pour conclure qu’une recommandation pour tout le monde de porter des masques dans la communauté ne serait pas efficace pour réduire les infections par le SRAS-CoV-2, car l’essai n’a pas testé le rôle des masques dans le contrôle à la source de l’infection par le SRAS-CoV-2 Au cours de la période d’étude,22 ). Cela signifie que l’exposition des participants à l’étude concernait en très grande majorité des personnes ne portant pas de masque. »

Dr Rosamond AK Jones 18 novembre 2020
L’utilisation obligatoire du masque sera-t-elle réduite à la lumière de ces résultats ?

Le Dr Bundgaard et ses collègues doivent être félicités pour cet essai randomisé bien construit, à un moment où une grande partie de la politique était basée sur de faibles études observationnelles ou en laboratoire. Leurs résultats mettent en évidence le dilemme selon lequel le manque de preuves des avantages est peu susceptible de modifier les politiques publiques. La suggestion que le port du masque est pour la protection des autres, plutôt que du porteur, a créé un climat de discrimination contre ceux qui bénéficient de véritables exemptions médicales. Ceci est particulièrement inquiétant lorsqu’il est appliqué aux écoliers, connus pour jouer un très petit rôle dans la transmission du Sars-Cov-2. En particulier, l’utilisation rampante de masques dans les salles de classe au Royaume-Uni a entraîné de nombreux rapports d’enfants se sentant aliénés et incapables de comprendre leurs enseignants. Les parents d’enfants du primaire doivent porter des masques lorsqu’ils récupèrent leurs enfants dans la cour de récréation, donnant aux enfants un message puissant selon lequel eux et leurs parents sont tous un danger les uns pour les autres. Les effets à long terme de cette situation sur la santé mentale ne sont pas encore pleinement compris.

Brenda Marfin 18 novembre 2020
Mauvaise représentation du but de la recherche

Les membres du grand public font référence à cette recherche comme un cri de guerre selon lequel les communautés n’ont pas besoin de porter de masques en public. Après avoir lu l’intégralité de l’article, j’ai constaté que dire au grand public d’arrêter de porter des masques n’était pas le but ou le résultat de cette recherche.  
En ces temps tumultueux, il pourrait être un impératif moral d’inclure un certain type d’explication dans cette recherche. Très peu de personnes en dehors de la profession médicale prendront le temps de lire attentivement l’article et d’analyser les résultats. 

Sincèrement, 

Brenda Marfin, Ph.D. 
Non associé à ce moment-là tout en prenant soin de mon mari atteint d’insuffisance rénale terminale et de la maladie d’Alzheimer. Je dépends de la gentillesse (et de moi-même) des autres pour porter un masque. 

Ambuj Kumar, MD, MPH 19 novembre 2020
En l’absence d’un mécanisme objectif pour suivre l’intervention, que comptons-nous ?

L’effort du Dr Bundgaard et de ses collègues est louable. Cependant, la conception de l’essai et les résultats associés me rappellent les essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité d’une intervention de « prière ». Le problème fondamental de l’intervention du masque et de la distanciation sociale, comme la prière, est le manque de mécanismes objectifs pour assurer et suivre la conformité ou la non-conformité (absence de méthode précise pour suivre qui prie ou ne prie pas). À titre d’exemple, les auteurs déclarent que seuls « 46 % des participants portaient le masque comme recommandé » dans le groupe avec masque mais n’ont pas demandé aux participants du groupe sans masque leur utilisation du masque. De plus, un masque est considéré comme une couche supplémentaire de protection avec distanciation sociale et, par conséquent, les effets supplémentaires du masque seraient difficiles à déduire. En conséquence, compte tenu de ce défi fondamental de fournir une intervention sans mécanisme de suivi/confirmation, les résultats, au mieux, peuvent être considérés comme anecdotiques. Le désir de preuves d’un essai contrôlé randomisé pour une question d’intervention est compréhensible. Cependant, les défis logistiques associés à la mise en œuvre fiable de l’intervention (c’est-à-dire le masque) et au suivi de l’observance font de la conduite d’un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du masque un échec. L’efficacité d’un masque doit être encadrée dans le cadre de la réduction du risque et non des choix binaires de travail ou non. les défis logistiques associés à la mise en œuvre fiable de l’intervention (c’est-à-dire le masque) et au suivi de l’observance font de la conduite d’un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du masque un échec. L’efficacité d’un masque doit être encadrée dans le cadre de la réduction du risque et non des choix binaires de travail ou non. les défis logistiques associés à la mise en œuvre fiable de l’intervention (c’est-à-dire le masque) et au suivi de l’observance font de la conduite d’un essai randomisé pour évaluer l’efficacité du masque un échec. L’efficacité d’un masque doit être encadrée dans le cadre de la réduction du risque et non des choix binaires de travail ou non.

Eric Thompson 18 novembre 2020
Veuillez *clarifier* vos recommandations de politique

À la lumière de vos recherches récentes, pourriez-vous, s’il vous plaît, clarifier vos recommandations politiques ? Merci

El Rowan 19 novembre 2020
Recommandation testée, non respect de la recommandation

Bien que je félicite les chercheurs et que cela démontre si la recommandation de masques offre des avantages, l’expérience ne démontre pas si le port du masque  est réellementa eu lieu. Des recherches dans d’autres domaines ont montré que les gens ne sont pas honnêtes lorsqu’ils répondent à des sondages, et ces personnes auraient probablement eu des raisons d’être moins qu’honnêtes quant à la fréquence à laquelle elles portaient un masque et à la couverture de leur bouche et de leur nez lorsqu’elles en portaient un. Il peut être préférable de trouver des personnes sérieusement préoccupées par le fait de NE PAS porter de masque pour agir en tant que groupe expérimental, et celles qui sont totalement opposées au port de masque en tant que groupe témoin. Ce serait répondre à la question de savoir si le port d’un masque apporte un bénéfice. Je pense que les gens comprennent mal l’intention de cette étude, qui était de tester le pouvoir de la recommandation dans l’espoir que les membres du groupe expérimental seraient honnêtes dans leurs réponses. Nous ne saurons jamais s’ils ont été honnêtes ou s’ils ont utilisé les masques correctement.   

Institut Hans Gaines 18 novembre 2020
Risque de biais ?

Une importante étude à grande échelle portant sur l’avantage de porter un masque pour réduire le risque de contracter le COVID-19 pendant une moyenne quotidienne de 4,5 heures passées à l’extérieur de la maison pendant un mois.

Pour pouvoir le faire, il faut éliminer le biais possible selon lequel les participants sont plutôt infectés pendant les 19,5 heures quotidiennes où ils restent à la maison.

Au total, 52 participants du groupe masque et 39 participants témoins ont signalé le COVID-19 dans leur foyer. Parmi ceux-ci, 2 participants du groupe portant un masque facial et 1 du groupe témoin ont développé une infection par le SRAS-CoV-2… ‘

Cependant, davantage de participants peuvent avoir été exposés et infectés par des membres du ménage, sans que les participants signalent le COVID-19 dans leur ménage, si les membres ont connu une infection asymptomatique ou seulement une maladie bénigne, non suspectée d’être due au COVID-19.  

L’inclusion éventuelle de sujets mal diagnostiqués – infectés par contact familial mais estimés infectés hors du domicile devrait influencer les deux groupes – avec ou sans masque – de manière égale. Et la vraie différence entre les groupes, et donc le bénéfice du port du masque, devrait augmenter si ce biais avait été maîtrisé, bien qu’avec des intervalles de confiance larges, en raison du nombre relativement faible d’infection.

Le résultat rapporté de seulement 3 % (3/95) infectés par des contacts familiaux au cours de l’étude semble être étonnamment faible, ce qui confirme le risque de biais proposé, en raison d’un diagnostic erroné.

 

Eemil Zhang 18 novembre 2020
Erreur de perception en considérant la propagation du COVID-19 comme linéaire et non exponentielle.

Dans la section de discussion, les auteurs déclarent que « les tests à la fin du suivi, cependant, n’ont peut-être pas détecté d’infections contractées au cours de la dernière partie de la période d’étude, mais cela aurait été vrai à la fois dans les groupes de masque et de contrôle et n’était pas censée influencer les conclusions globales. ». Cette déclaration suppose une propagation linéaire de l’infection parmi les deux groupes. Le COVID-19 s’est cependant propagé de manière exponentielle (Lammers, Crusuis, Gast 2020). En tant que telles, les infections contractées au cours de la dernière partie de la période d’étude seraient largement significatives pour les résultats globaux.

Brendan Moran 19 novembre 2020
Le timing est tout

 

Cette étude a regroupé des participants de deux cohortes séparées de deux semaines dans les mois suivant le pic de la première vague d’infections au Danemark.

La prévalence séropositive de base autodéclarée avant l’étude était de 1,7 % et ces participants ont été exclus de l’étude.

Parmi ceux dont la séropositivité initiale était inconnue, 2 % étaient positifs à la fin de l’étude.

Parmi ceux dont la séropositivité initiale est connue, environ 1,7 % semblent avoir séroconverti au cours du mois de l’étude.

Ces pourcentages très similaires répartis dans le temps soulèvent-ils des inquiétudes quant au taux de faux positifs du test d’anticorps autodéclaré utilisé dans une population à faible prévalence ?

Même sans taux de faux positifs, pour atteindre une sensibilité de 80 %, ce test d’anticorps à flux latéral doit être effectué au moins 15 jours après l’apparition des symptômes. Il faut en moyenne 5 à 6 jours pour développer des symptômes après l’exposition, ce qui crée un décalage d’au moins 3 semaines. Étant donné que l’étude n’a duré qu’un mois dans chaque cohorte, tout effet protecteur du port du masque sera dilué par des séroconversions tardives infectées avant l’étude. Cet effet sera équilibré dans le groupe de contrôle, mais augmentera toujours l’OR vers 1 même si les masques avaient un effet lorsque les deux groupes sont préchargés de manière égale. En tenant compte de cela et de toute séroconversion post-étude manquée dans le groupe témoin, cela aurait pu conduire à un résultat significatif. La PCR et les résultats diagnostiqués cliniquement ne souffriront pas tant de ce décalage, 

L’étude était également sous-alimentée pour détecter un effet protecteur sur le porteur d’environ moins de 50 %, ce qui pourrait être une estimation plus raisonnable de l’efficacité.

SOURCE: ANNALS OF INTERNAL MEDECINE